Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2025

Mielopatia espondilótica cervical: diagnóstico diferencial com ELA

Gabarito: letra C. O quadro de fraqueza progressiva, atrofia, arreflexia e fasciculações em paciente com mielopatia espondilótica cervical à ressonância exige eletroneuromiografia (ENMG) para diagnóstico diferencial, pois a espondilose cervical pode mimetizar a esclerose lateral amiotrófica (ELA) — e a conduta cirúrgica só se justifica após afastar doença do neurônio motor. A ENMG é o exame que diferencia as duas condições, identificando sinais de denervação ativa generalizada na ELA, ausentes na mielopatia compressiva isolada.

A mielopatia espondilótica cervical é uma condição degenerativa da coluna cervical que comprime a medula espinal, causando fraqueza, atrofia e, em fases avançadas, fasciculações — um quadro que se assemelha estreitamente à esclerose lateral amiotrófica (ELA), doença neurodegenerativa do neurônio motor. O grande desafio clínico é que ambas podem apresentar sintomas sobreponíveis, e a espondilose cervical é tão comum na população que pode ocorrer de forma coincidente em um paciente com ELA. Por isso, o diagnóstico diferencial é obrigatório antes de qualquer decisão terapêutica definitiva.

A ENMG (eletroneuromiografia) é o exame eletrodiagnóstico que avalia a integridade dos neurônios motores, das junções neuromusculares e dos músculos. Na ELA, a ENMG revela sinais de denervação ativa (fasciculações, potenciais de fibrilação e ondas positivas) em múltiplas regiões — incluindo membros superiores, inferiores, bulbo e tórax —, demonstrando o comprometimento difuso do neurônio motor inferior. Na mielopatia espondilótica cervical isolada, a ENMG mostra comprometimento restrito aos miótomos correspondentes aos níveis compressivos, sem evidência de doença generalizada do corno anterior. Essa distinção é crucial: se o paciente tem ELA, a cirurgia de descompressão cervical não trará benefício e pode até acelerar o declínio; se tem apenas mielopatia compressiva, a cirurgia pode ser curativa.

O caso descrito é um clássico exemplo dessa armadilha diagnóstica: paciente de 65 anos com fraqueza progressiva ascendente, atrofia, arreflexia e fasciculações — sinais que apontam fortemente para doença do neurônio motor inferior — e uma ressonância que mostra mielopatia espondilótica cervical. A presença da espondilose na RM não exclui ELA; pelo contrário, a coincidência é frequente. A conduta correta é realizar a ENMG para confirmar ou afastar o diagnóstico de ELA antes de indicar qualquer tratamento. A cirurgia de descompressão, o colar cervical e a fisioterapia são opções válidas apenas para a mielopatia compressiva confirmada, nunca como primeira medida sem o diagnóstico diferencial completo.

A banca explora exatamente essa confusão: o candidato vê a mielopatia na RM e pensa em cirurgia imediata, ignorando que os sinais clínicos (fasciculações, arreflexia, atrofia difusa) são mais sugestivos de ELA do que de compressão medular isolada. A regra de ouro é: sempre afastar ELA antes de operar uma mielopatia cervical, pois a cirurgia é ineficaz e potencialmente prejudicial na doença do neurônio motor. A ENMG é o exame que faz essa distinção e, portanto, é a conduta correta neste caso.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Acompanhamento com exames seriados seria conduta inadequada diante de um quadro progressivo com sinais de alerta (fasciculações, atrofia, arreflexia). O paciente apresenta déficit neurológico em evolução há 2 anos, e a simples observação sem investigação diagnóstica definitiva retarda o tratamento e pode permitir a progressão de uma doença potencialmente tratável (mielopatia compressiva) ou o diagnóstico tardio de uma ELA. A conduta correta é investigar ativamente com ENMG, não apenas observar.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Fisioterapia isolada, sem diagnóstico diferencial, é insuficiente e potencialmente inadequada. Se o paciente tiver ELA, a fisioterapia deve ser adaptada à doença do neurônio motor (com foco em conforto e prevenção de complicações), e não um tratamento curativo. Se tiver mielopatia compressiva, a fisioterapia pode ser parte do tratamento conservador, mas apenas após a confirmação diagnóstica. A fisioterapia não substitui a investigação etiológica — ela é coadjuvante, nunca a conduta principal neste cenário de incerteza diagnóstica.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A eletroneuromiografia é o exame essencial para o diagnóstico diferencial entre mielopatia espondilótica cervical e esclerose lateral amiotrófica. O quadro clínico — fraqueza progressiva, atrofia, arreflexia e fasciculações — é compatível com ambas, e a RM mostrando espondilose não exclui ELA. A ENMG avalia a atividade elétrica muscular e a condução nervosa, identificando sinais de denervação ativa generalizada (típicos de ELA) ou comprometimento restrito aos níveis compressivos (típico de mielopatia). Somente após esse exame é possível definir a conduta definitiva — cirurgia, se mielopatia; manejo clínico, se ELA.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Descompressão cirúrgica sem mais exames complementares é um erro grave. A cirurgia é indicada para mielopatia espondilótica cervical com progressão do déficit neurológico, mas somente após afastar outras causas — especialmente a ELA, que pode coexistir com a espondilose e mimetizar seus sintomas. Operar um paciente com ELA sem diagnóstico diferencial é ineficaz e pode acelerar o declínio funcional. A ENMG é obrigatória antes da decisão cirúrgica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Colar cervical é medida sintomática e paliativa, indicada apenas para alívio temporário em casos leves de mielopatia ou radiculopatia cervical, nunca como conduta definitiva diante de um quadro progressivo com sinais de doença do neurônio motor. O colar não trata a causa, não diferencia ELA de mielopatia e não impede a progressão do déficit. A conduta correta é investigação diagnóstica com ENMG.

Gabarito: letra C — eletroneuromiografia para diagnóstico diferencial.