Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2025

Complicações de derivação ventrículo-peritoneal: hiperdrenagem

Gabarito: letra B. A hiperdrenagem é a principal hipótese diagnóstica, pois o quadro de cefaleia intensa em posição ortostática (postural) associado à efusão subdural na tomografia, em paciente com derivação ventrículo-peritoneal recente, é a apresentação clássica dessa complicação. A cefaleia ortostática é característica da hipotensão intracraniana, que ocorre quando há drenagem excessiva de líquido cefalorraquidiano (LCR) pelo sistema de derivação.

A derivação ventrículo-peritoneal (DVP) é um procedimento neurocirúrgico que desvia o LCR dos ventrículos cerebrais para a cavidade peritoneal, utilizado no tratamento da hidrocefalia. O sistema é composto por um cateter ventricular, uma válvula reguladora de pressão e um cateter distal peritoneal. As complicações mais comuns desse procedimento incluem obstrução, infecção (ventriculite/meningite), hiperdrenagem e, menos frequentemente, trombose de seio venoso.

A hiperdrenagem ocorre quando a válvula permite a saída de LCR em excesso, resultando em hipotensão intracraniana. Clinicamente, manifesta-se com cefaleia postural — intensa na posição ortostática e que melhora em decúbito —, náuseas, vômitos e, em casos mais graves, alteração do nível de consciência. O mecanismo fisiopatológico envolve a redução da pressão intracraniana, que leva ao afastamento da dura-máter do parênquima cerebral, podendo romper veias pontinhas e causar acúmulo de líquido no espaço subdural, formando a efusão subdural ou higroma subdural. A tomografia de crânio nesses casos mostra coleções hipodensas no espaço subdural, frequentemente bilaterais.

A efusão subdural é uma complicação bem documentada da hiperdrenagem em pacientes com DVP. O diagnóstico é essencialmente clínico-radiológico, e o tratamento envolve ajuste da válvula para uma pressão mais alta ou, em casos refratários, a substituição do sistema. É importante diferenciar a efusão subdural do hematoma subdural, que é uma complicação mais grave e pode exigir drenagem cirúrgica.

A distinção entre as complicações da DVP é crucial para o manejo adequado. A obstrução do sistema geralmente se apresenta com sinais de hipertensão intracraniana (cefaleia difusa, vômitos, papiledema, rebaixamento do nível de consciência) e não com cefaleia ortostática. A ventriculite e a meningite cursam com febre, rigidez de nuca e alteração do liquor. A trombose de seio venoso, embora possa causar cefaleia, não é uma complicação direta da DVP e apresenta características clínicas e radiológicas distintas.

A pegadinha desta questão está em associar a cefaleia ortostática à hipotensão intracraniana, um conceito que muitos candidatos não relacionam à hiperdrenagem. A banca explora exatamente essa confusão, oferecendo alternativas como obstrução e ventriculite, que são complicações mais conhecidas, mas que não se encaixam no quadro clínico apresentado. O termo-chave é "posição ortostática", que direciona diretamente para a hipotensão intracraniana e, consequentemente, para a hiperdrenagem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ventriculite é uma infecção do sistema ventricular, geralmente associada à contaminação do cateter. O quadro clínico típico inclui febre, rigidez de nuca, rebaixamento do nível de consciência e alterações liquóricas (pleocitose, hipoglicorraquia, hiperproteinorraquia). No caso descrito, não há menção a sinais infecciosos, e a cefaleia ortostática não é uma manifestação característica de ventriculite. A efusão subdural também não é um achado típico dessa complicação.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hiperdrenagem é a complicação que melhor explica o quadro. A cefaleia intensa em posição ortostática é o sintoma cardinal da hipotensão intracraniana, que ocorre quando a válvula drena LCR em excesso. A efusão subdural na tomografia é a consequência radiológica desse processo, resultante do colapso cerebral e do acúmulo de líquido no espaço subdural. O paciente com DVP recente (1 mês) está no período de maior risco para essa complicação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A obstrução do sistema de derivação impede a drenagem do LCR, levando ao acúmulo de líquido nos ventrículos e ao aumento da pressão intracraniana. O quadro clínico seria de cefaleia difusa e progressiva, vômitos, papiledema e rebaixamento do nível de consciência, não cefaleia ortostática. A tomografia mostraria dilatação ventricular, não efusão subdural.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A trombose de seio venoso cerebral é uma causa de cefaleia, mas não é uma complicação direta da DVP. O quadro clínico típico inclui cefaleia de início subagudo, crises convulsivas, déficits focais e, em casos graves, rebaixamento do nível de consciência. A efusão subdural não é um achado característico dessa condição, e o diagnóstico é feito por angiorressonância magnética com venografia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A meningite é uma infecção das meninges, que pode ocorrer como complicação da DVP, mas o quadro clínico é diferente. A meningite bacteriana cursa com febre, rigidez de nuca, fotofobia, vômitos e alteração do nível de consciência. A cefaleia é difusa e não tem relação com a posição ortostática. A efusão subdural não é um achado típico de meningite, e o diagnóstico seria confirmado por punção lombar com análise do liquor.

Gabarito: letra B