Questão de Medicina — Neurologia — INSTITUTO AOCP 2025

Eletroneuromiografia: aplicações e limitações

Gabarito: letra D. A ausência de sinais de reinervação após cerca de 3 meses de um trauma fechado com lesão de nervo periférico é um critério clássico para indicar avaliação cirúrgica, pois sugere que a regeneração espontânea não está ocorrendo de forma adequada. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre a eletroneuromiografia (ENMG), que é um exame voltado ao sistema nervoso periférico (nervos, junção mioneural e músculos), e não ao sistema nervoso central.

A eletroneuromiografia é um exame que estuda a unidade motora, desde a saída do nervo da medula ou do cérebro até o músculo. Ela é dividida em duas partes: a neurocondução (sensorial e motora), que avalia a velocidade de condução e a amplitude dos potenciais de ação, e a miografia, que estuda a atividade elétrica do músculo em repouso e durante a contração, por meio de eletrodo de agulha. O exame é uma extensão do exame físico e tem como objetivo confirmar a suspeita diagnóstica de doenças da unidade motora, como neuropatias, miopatias e doenças da junção mioneural.

Um ponto crucial é o momento ideal para a realização do exame. Devido aos mecanismos fisiológicos de degeneração e regeneração dos nervos, a ENMG não deve ser solicitada imediatamente após o trauma. Em geral, pede-se o exame após 2 ou 3 semanas do início dos sintomas, pois é nesse intervalo que os sinais de denervação começam a aparecer. Existem exceções, como na paralisia facial periférica e na síndrome de Guillain-Barré, em que a ENMG pode ser feita antes. Essa temporalidade é essencial para entender por que a alternativa B está errada: imediatamente após o trauma, ainda não há sinais eletrofisiológicos que permitam diferenciar neuropraxia de axonotmese.

Outro ponto importante é a distinção entre lesões pré e pós-ganglionares. A ENMG avalia o nervo periférico, ou seja, a porção pós-ganglionar. Quando a lesão é pré-ganglionar (como na avulsão radicular), o exame pode mostrar ausência de resposta, mas não é sugestivo de plexopatia — na verdade, a plexopatia é uma lesão pós-ganglionar. Essa confusão entre os níveis de lesão é uma armadilha clássica da banca.

A ENMG também não é o exame de escolha para mielopatias, que são lesões da medula espinhal (sistema nervoso central). Para essas, a ressonância magnética é o exame de imagem mais indicado. A ENMG pode auxiliar no diagnóstico de neuropatias periféricas, mas não é o método de escolha para avaliar a medula.

Por fim, a ENMG tem limitações no diagnóstico de polineuropatia de fibras finas. As fibras finas (amielínicas e pouco mielinizadas) não são adequadamente avaliadas pela neurocondução convencional, que estuda principalmente as fibras grossas mielinizadas. Para o diagnóstico de polineuropatia de fibras finas, a biópsia de pele com contagem de fibras intraepidérmicas é o método mais sensível.

Guarde a fronteira entre o que a ENMG avalia (nervo periférico, junção mioneural e músculo) e o que ela não avalia (sistema nervoso central e fibras finas): é exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A lesão pré-ganglionar (avulsão radicular) não é sugestiva de plexopatia. A plexopatia é uma lesão do plexo nervoso, que é uma estrutura pós-ganglionar. Na lesão pré-ganglionar, a ENMG pode mostrar ausência de potencial de ação sensitivo (pois o corpo celular do neurônio sensitivo está no gânglio da raiz dorsal, que fica proximal à lesão), mas isso não caracteriza plexopatia. A banca troca o nível da lesão: pré-ganglionar (raiz) com pós-ganglionar (plexo).

Alternativa B — ❌ Incorreta

Imediatamente após o trauma, a ENMG não consegue diferenciar neuropraxia de axonotmese. Isso porque os sinais de denervação (fibrilações e ondas positivas) levam de 2 a 3 semanas para aparecer após a lesão axonal. A neuropraxia (lesão desmielinizante) e a axonotmese (lesão axonal) têm padrões eletrofisiológicos distintos, mas esses padrões só se manifestam após o período de degeneração walleriana. A banca explora a falta de conhecimento sobre o tempo ideal para a realização do exame.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ENMG não é o exame de escolha em casos de mielopatia. Mielopatia é uma lesão da medula espinhal (sistema nervoso central), e a ENMG avalia o sistema nervoso periférico. Para mielopatias, o exame de escolha é a ressonância magnética, que permite visualizar diretamente a medula e as estruturas adjacentes. A banca troca o exame de escolha para lesão medular (RNM) pela ENMG.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ausência de reinervação após 3 meses de um trauma fechado com lesão de nervo periférico indica necessidade de avaliação para abordagem cirúrgica. Isso porque, em lesões fechadas, a regeneração espontânea pode ocorrer, mas se após 3 meses não há sinais de reinervação (como potenciais de unidade motora nascentes na eletromiografia), a probabilidade de recuperação espontânea diminui, e a intervenção cirúrgica (neurólise, sutura ou enxerto) deve ser considerada. A banca cobra o conhecimento do tempo de espera antes de indicar cirurgia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ENMG não é o exame ideal para o diagnóstico de polineuropatia de fibras finas. As fibras finas (amielínicas e pouco mielinizadas) não são adequadamente avaliadas pela neurocondução convencional, que estuda principalmente as fibras grossas mielinizadas. Para o diagnóstico de polineuropatia de fibras finas, a biópsia de pele com contagem de fibras intraepidérmicas é o método mais sensível. A banca troca o método diagnóstico (biópsia de pele) pela ENMG.

Gabarito: letra D