Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — Quadrix 2025

Depressão maior resistente ao tratamento: estratégia de troca de antidepressivo

Gabarito: letra A. Diante de falha terapêutica após 8 semanas de sertralina em dose plena (200 mg/dia), a conduta mais respaldada pelas evidências é a troca para outro antidepressivo de mecanismo distinto, como a venlafaxina (IRSN), em vez de associação de antipsicóticos atípicos ou de opções sem evidência robusta. A escolha se apoia nos algoritmos de tratamento da depressão resistente, que priorizam a otimização, a troca de classe ou a potencialização, sendo a troca para um antidepressivo de ação dual uma das primeiras estratégias recomendadas.

A depressão maior é um transtorno de humor caracterizado por episódios de humor deprimido, anedonia, alterações de sono e apetite, fadiga e prejuízo funcional, com duração mínima de duas semanas. O tratamento de primeira linha envolve os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), como a sertralina, que atuam aumentando a disponibilidade de serotonina na fenda sináptica. Quando o paciente não responde adequadamente após 4 a 8 semanas de tratamento com dose adequada, configura-se a chamada depressão resistente ao tratamento (DRT), que exige uma reavaliação da estratégia terapêutica.

As opções para DRT incluem: (1) otimização da dose (se ainda não estiver na dose máxima), (2) troca para outro antidepressivo de classe diferente, (3) potencialização com lítio, hormônios tireoidianos ou antipsicóticos atípicos (como quetiapina, aripiprazol, brexpiprazol), e (4) associação de dois antidepressivos. A troca de classe é particularmente indicada quando há falha completa ou intolerância ao primeiro fármaco. A venlafaxina, um inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN), é uma opção consagrada nesse cenário, com evidência de eficácia em estudos de troca após falha de ISRS.

A associação de antipsicóticos atípicos (quetiapina, brexpiprazol) é uma estratégia de potencialização válida, mas geralmente é considerada após a falha de pelo menos duas tentativas de antidepressivos em dose e duração adequadas, ou quando há sintomas psicóticos, insônia grave ou ansiedade comórbida. No caso apresentado, o paciente teve apenas uma tentativa de ISRS, sem resposta, e não há indicação formal de potencialização precoce. A vilazodona é um antidepressivo com mecanismo misto (ISRS + agonista parcial 5-HT1A), mas sua evidência em DRT é limitada, e a troca para ela não é a primeira escolha após falha de sertralina. O canabidiol, embora estudado em alguns transtornos, não tem evidência robusta para depressão maior e não é recomendado como tratamento de primeira ou segunda linha.

A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que parecem plausíveis (associação de antipsicóticos, troca para outro ISRS-like), mas que não correspondem à sequência lógica do manejo baseado em evidências. O candidato deve lembrar que, após falha de um ISRS, a troca para um antidepressivo de mecanismo diferente (IRSN, como venlafaxina) é uma das condutas mais aceitas, enquanto a potencialização com antipsicótico é reservada para falhas múltiplas ou quadros específicos.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A troca para venlafaxina é a conduta mais alinhada às evidências atuais. A venlafaxina é um IRSN, com ação dual (serotonina e noradrenalina), e estudos demonstram eficácia em pacientes que não responderam a um ISRS. A falha terapêutica após 8 semanas de sertralina em dose máxima (200 mg/dia) caracteriza ausência de resposta, e a troca para outra classe é uma das primeiras estratégias recomendadas pelos algoritmos de tratamento da depressão resistente. Além disso, a venlafaxina tem perfil de eficácia bem estabelecido em depressão moderada a grave, como no caso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Associar brexpiprazol (antipsicótico atípico) é uma estratégia de potencialização, mas não é a primeira escolha após uma única falha de ISRS. A potencialização com antipsicóticos atípicos é indicada geralmente após falha de pelo menos duas tentativas de antidepressivos em dose e duração adequadas, ou em casos com sintomas psicóticos, insônia grave ou ansiedade comórbida. No caso, o paciente teve apenas uma tentativa de ISRS, sem indicação formal de potencialização precoce. Além disso, o brexpiprazol é mais estudado como adjuvante em depressão resistente, mas a troca de classe é uma etapa anterior e mais simples.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Trocar para vilazodona não é a conduta mais indicada. A vilazodona é um antidepressivo com mecanismo misto (ISRS + agonista parcial de 5-HT1A), mas sua evidência em depressão resistente é limitada, e não há dados robustos que a coloquem como primeira opção após falha de sertralina. Além disso, a vilazodona tem perfil de eficácia semelhante aos ISRS, e a troca para outro fármaco da mesma classe (ou mecanismo semelhante) tende a ter menor taxa de resposta do que a troca para uma classe diferente, como os IRSN.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Adicionar quetiapina é uma estratégia de potencialização válida, mas não é a primeira escolha neste cenário. A quetiapina em doses baixas (50-300 mg/dia) é aprovada como adjuvante na depressão resistente, mas sua indicação é mais apropriada após falha de múltiplas tentativas de antidepressivos ou quando há sintomas específicos (insônia, ansiedade). No caso, o paciente teve apenas uma tentativa de ISRS, e a troca para outro antidepressivo é uma etapa anterior e mais lógica. Além disso, a quetiapina tem perfil de efeitos colaterais (sedação, ganho de peso, alterações metabólicas) que a tornam menos atraente como primeira opção de potencialização.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Trocar para canabidiol não é uma conduta baseada em evidências para depressão maior. O canabidiol (CBD) tem sido estudado em transtornos de ansiedade, epilepsia e dor crônica, mas não há evidência robusta de eficácia para depressão maior, e não é recomendado pelas diretrizes de tratamento. Além disso, o CBD não é um antidepressivo aprovado para essa indicação, e seu uso seria off-label sem suporte científico adequado. A banca inclui essa alternativa como distrator, explorando a popularidade do canabidiol, mas ela não tem lugar no manejo da depressão resistente.

Gabarito: letra A