Questão de Medicina — Medicina Intensiva — Quadrix 2025

Sepse e infecção relacionada a cateter venoso central em paciente neutropênico

Gabarito: letra B. Em paciente neutropênico com leucemia mieloide aguda, febre persistente e instabilidade hemodinâmica após 48h de antibióticos de amplo espectro, a conduta adequada é: nova coleta de hemoculturas, início de antifúngico empírico (micafungina), remoção do cateter venoso central (por ser fonte provável de infecção e haver falha terapêutica), solicitação de ecocardiografia (para investigar endocardite) e ajuste dos antibióticos conforme a identificação e sensibilidade do patógeno já isolado. Essa conduta segue as diretrizes de manejo da neutropenia febril e das infecções de corrente sanguínea relacionadas a cateter.

O caso descreve um paciente com neutropenia febril, condição definida pela ocorrência de febre (temperatura oral ≥ 38,3°C ou ≥ 38,0°C sustentada por uma hora) em paciente com contagem absoluta de neutrófilos < 500 células/µL ou expectativa de queda abaixo desse valor em 48 horas. A neutropenia febril é uma emergência oncológica: a infecção pode evoluir rapidamente para sepse grave e choque séptico, como ocorreu com o paciente (hipotensão refratária, taquicardia, oligúria, lactato elevado e rebaixamento do nível de consciência). A conduta inicial, segundo as diretrizes da IDSA/ASCO, é internação e antibioticoterapia parenteral empírica de amplo espectro com betalactâmico antipseudomonas (meropenem, cefepime ou piperacilina-tazobactam), com associação de vancomicina em situações específicas — como instabilidade hemodinâmica ou suspeita de infecção relacionada a cateter, que é exatamente o caso.

Aqui, o paciente já recebeu meropenem e vancomicina por 48 horas e persiste com febre e instabilidade hemodinâmica — caracterizando falha da terapia empírica inicial. Nesse cenário, as diretrizes recomendam reavaliação diagnóstica e terapêutica. A terapia antifúngica empírica deve ser considerada quando há instabilidade hemodinâmica após as doses iniciais da terapia antibacteriana adequada, ou persistência de febre após 4 a 7 dias de antibióticos com expectativa de neutropenia > 7 dias. No caso, a instabilidade hemodinâmica refratária após 48 horas de antibióticos é indicação formal de antifúngico empírico. A escolha do agente é crucial: micafungina (equinocandina) é preferida em pacientes críticos e instáveis, pois cobre Candida spp., incluindo espécies resistentes ao fluconazol (como C. glabrata e C. krusei). O fluconazol, por sua vez, é reservado para pacientes estáveis, sem uso prévio de azólicos e com baixa suspeita de espécies resistentes — não é o caso.

A remoção do cateter venoso central é um ponto central da questão. O paciente tem cateter venoso central para infusão de antibióticos e nutrição parenteral, e apresenta febre e instabilidade hemodinâmica — forte suspeita de infecção de corrente sanguínea relacionada ao cateter (ICSRC). As diretrizes recomendam a remoção do cateter em situações específicas: sepse grave ou choque séptico, instabilidade hemodinâmica, infecção por S. aureus ou fungemia, tromboflebite séptica, endocardite, ou quando há falha terapêutica com persistência de bacteremia após 72 horas de antibióticos adequados. Neste caso, a instabilidade hemodinâmica refratária e a falha da terapia empírica tornam a remoção do cateter obrigatória — manter o cateter seria manter a fonte da infecção. A recuperação do cateter (salvamento) só é tentada em cateteres de longa duração, sem complicações e com bacteremia por microrganismos menos virulentos, o que não se aplica aqui.

A ecocardiografia é solicitada para investigar endocardite infecciosa, complicação que pode ocorrer em infecções de corrente sanguínea, especialmente por S. aureus e fungos. A presença de complicação endovascular (endocardite, tromboflebite séptica) reforça a necessidade de remoção do cateter e prolonga a antibioticoterapia para 4 a 6 semanas. Por fim, o ajuste dos antibióticos conforme a identificação e sensibilidade do patógeno é a conduta correta: as hemoculturas já são positivas (após 14 horas de incubação) e o patógeno está em identificação. Não há indicação de associar polimixina B e tigeciclina empiricamente — esses são antibióticos de reserva para bactérias multirresistentes, e a escolha deve ser guiada pelo antibiograma. A associação empírica de polimixina B e tigeciclina sem confirmação de bactéria multirresistente é inadequada e potencialmente tóxica.

A pegadinha central desta questão é a troca da conduta correta em relação ao cateter e ao antifúngico. A banca explora a confusão entre manter ou remover o cateter, e entre usar micafungina ou fluconazol. O candidato que não domina as indicações de remoção do cateter e a escolha do antifúngico em paciente crítico tende a errar. Guarde o critério decisivo: instabilidade hemodinâmica refratária + falha da terapia empírica + cateter venoso central = remover o cateter e iniciar equinocandina (micafungina). É exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O erro está em manter o cateter venoso central. Em paciente com instabilidade hemodinâmica refratária e falha da terapia empírica, a remoção do cateter é obrigatória — manter o dispositivo mantém a fonte da infecção. Além disso, ajustar antibióticos para polimixina B e tigeciclina empiricamente, sem confirmação de bactéria multirresistente, é inadequado; a escolha deve ser guiada pela identificação e sensibilidade do patógeno já isolado.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa contempla todas as condutas adequadas: nova coleta de hemoculturas (para documentar a persistência da bacteremia e monitorar a resposta), início de micafungina empírica (equinocandina indicada em paciente crítico instável com suspeita de infecção fúngica), remoção do cateter venoso central (obrigatória diante de instabilidade hemodinâmica e falha terapêutica), solicitação de ecocardiografia (para investigar endocardite) e ajuste dos antibióticos conforme a identificação e sensibilidade do patógeno (conduta guiada pelo antibiograma, não empírica).

Alternativa C — ❌ Incorreta

O erro está em iniciar fluconazol empírico. Em paciente crítico, instável, com uso prévio de antibióticos de amplo espectro e neutropenia prolongada, a equinocandina (micafungina) é a escolha preferida, pois cobre espécies de Candida resistentes ao fluconazol (C. glabrata, C. krusei). Além disso, ajustar antibióticos para polimixina B e tigeciclina empiricamente é inadequado, como explicado na alternativa A.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O erro está em iniciar terapia antifúngica apenas após sete dias de febre persistente. A instabilidade hemodinâmica refratária após 48 horas de antibióticos adequados já é indicação formal de antifúngico empírico — não se deve aguardar sete dias. Além disso, associar polimixina B ao esquema atual sem confirmação de bactéria multirresistente é inadequado, e manter os dispositivos (cateter) é conduta errada diante da instabilidade hemodinâmica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O erro está em manter o cateter venoso central e iniciar fluconazol empírico. Como já discutido, a instabilidade hemodinâmica refratária exige remoção do cateter, e o fluconazol não é a escolha ideal em paciente crítico instável — a equinocandina (micafungina) é preferida. O restante da conduta (nova coleta de hemoculturas, ecocardiografia e ajuste conforme sensibilidade) está correto, mas os dois erros tornam a alternativa inadequada.

Gabarito: letra B — a única que combina remoção do cateter, micafungina empírica e ajuste guiado pelo antibiograma.