Questão de Medicina — Medicina Intensiva — Quadrix 2025

Choque: diagnóstico diferencial com POCUS

Gabarito: letra D. O quadro descrito — veia cava inferior colabada, pulmões limpos, contratilidade cardíaca preservada e ausência de líquido livre — aponta para um choque distributivo, sendo a sepse a causa mais provável. O POCUS afasta as demais hipóteses: não há sinais de congestão pulmonar (linhas B), derrame pericárdico, hipocinesia global ou hemorragia interna, o que direciona o raciocínio para a vasodilatação periférica característica do choque séptico.

O choque é a expressão clínica da hipoperfusão tecidual, ou seja, a incapacidade do sistema circulatório de suprir as demandas celulares de oxigênio. O diagnóstico é sindrômico e se baseia em critérios clínicos, hemodinâmicos e laboratoriais. Quatro mecanismos fisiopatológicos são classicamente descritos: distributivo, cardiogênico, hipovolêmico e obstrutivo. Cada um tem etiologias próprias e, na prática, podem coexistir, mas a identificação do mecanismo predominante é essencial para guiar a terapêutica imediata.

O POCUS (point-of-care ultrasonography) é uma ferramenta decisiva na avaliação do paciente com choque no departamento de emergência. Ele permite, à beira do leito, avaliar a função cardíaca, a volemia (pela análise da veia cava inferior), a presença de derrame pericárdico, líquido livre abdominal e alterações pulmonares como linhas B (indicativas de congestão) e consolidações. No caso, os achados são altamente sugestivos de um mecanismo específico:

• VCI colabada: indica hipovolemia ou baixa pressão de enchimento do lado direito, presente tanto no choque hipovolêmico quanto no distributivo.

• Pulmões limpos (sem linhas B ou consolidações): afasta congestão pulmonar (edema agudo de pulmão) e pneumonia como causa primária.

• Coração com contratilidade global preservada e sem derrame pericárdico: afasta choque cardiogênico por disfunção sistólica e tamponamento cardíaco.

• Ausência de líquido livre abdominal: afasta hemorragia interna como causa de choque hipovolêmico.

A combinação desses achados, em um paciente com dispneia e hipotensão, sem sinais de congestão ou disfunção cardíaca, aponta fortemente para um estado de vasodilatação periférica — o mecanismo central do choque distributivo. A sepse é a causa mais comum desse tipo de choque, especialmente em pacientes idosos, mesmo na ausência de um foco infeccioso evidente no exame inicial. A dispneia pode ser consequência da hipoperfusão e da acidose metabólica, e não de uma doença pulmonar primária.

A distinção entre os mecanismos de choque é o ponto central da questão. O erro mais comum é atribuir a hipotensão a uma causa cardíaca ou obstrutiva sem considerar o quadro como um todo. O POCUS, nesse contexto, funciona como um "divisor de águas": ele exclui as causas mecânicas e direciona o raciocínio para o mecanismo distributivo. Guarde essa lógica: VCI colabada + pulmão limpo + coração hiperdinâmico = choque distributivo até prova em contrário.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O choque cardiogênico por infarto agudo do miocárdio (IAM) cursaria com disfunção sistólica, refletida no POCUS como hipocinesia global ou segmentar do ventrículo esquerdo. O enunciado afirma que a contratilidade está preservada, o que praticamente exclui essa hipótese. Além disso, o padrão pulmonar seria de congestão (linhas B) devido à elevação das pressões de enchimento, o que também não está presente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O tamponamento cardíaco é uma causa de choque obstrutivo. No POCUS, seria identificado derrame pericárdico com sinais de comprometimento do enchimento diastólico (colapso diastólico do átrio direito, por exemplo). O enunciado é explícito ao afirmar que não há derrame pericárdico, o que afasta essa hipótese de forma categórica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O choque hipovolêmico por hemorragia interna cursaria com líquido livre na cavidade abdominal (hemoperitônio), detectável pelo POCUS. A ausência desse achado, somada à contratilidade preservada e aos pulmões limpos, torna essa hipótese improvável. A VCI colabada é compatível com hipovolemia, mas a ausência de sangramento ativo e o quadro clínico como um todo apontam para outra direção.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O choque distributivo por sepse é a hipótese mais provável. A fisiopatologia envolve vasodilatação periférica e aumento da permeabilidade capilar, levando à hipovolemia relativa (VCI colabada) e à hipoperfusão tecidual, sem disfunção cardíaca primária. O POCUS mostra um coração hiperdinâmico (contratilidade preservada) e pulmões limpos, o que é típico da fase inicial do choque séptico. A dispneia pode ser manifestação da acidose metabólica e do aumento do trabalho respiratório, e não de doença pulmonar.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A embolia pulmonar (EP) como causa de choque obstrutivo cursaria com dilatação do ventrículo direito e sinais de sobrecarga aguda, frequentemente com septo interventricular paradoxal. O POCUS poderia mostrar um VD dilatado e hipocinético, além de possível trombose em trânsito. O enunciado não menciona esses achados e descreve contratilidade global preservada, o que torna a EP uma hipótese menos provável. Além disso, a ausência de linhas B não exclui EP, mas o padrão descrito é mais compatível com choque distributivo.

Gabarito: letra D