Questão de Medicina — Endocrinologia — Quadrix 2025

Insuficiência Adrenal Primária: Diagnóstico Laboratorial

Gabarito: letra E. O caso descreve hipocortisolismo (cortisol matinal 3,2 µg/dL, abaixo do VR > 5) com ACTH elevado, aldosterona baixa e renina aumentada — o padrão clássico de insuficiência adrenal primária (doença de Addison), em que a lesão está na glândula adrenal e o eixo hipotálamo-hipófise responde com aumento compensatório de ACTH. A distinção entre primária e secundária é feita justamente pelo nível de ACTH: na primária, ele está elevado; na secundária, baixo ou inapropriadamente normal.

A insuficiência adrenal (IA) é a incapacidade do córtex adrenal de produzir quantidades adequadas de glicocorticoides (cortisol) e, na forma primária, também de mineralocorticoides (aldosterona). O diagnóstico laboratorial se baseia na dosagem matinal de cortisol e ACTH, e a interpretação conjunta desses dois valores é o que permite localizar o defeito ao longo do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. No paciente do enunciado, o cortisol baixo com ACTH elevado indica que a hipófise está funcionando e tentando compensar — o problema está na glândula periférica, que não responde ao estímulo. Essa é a assinatura da insuficiência adrenal primária.

Na prática clínica, o raciocínio é o seguinte: se o cortisol está baixo e o ACTH está alto, a lesão é na adrenal (primária). Se o cortisol está baixo e o ACTH está baixo ou normal, a lesão é na hipófise ou no hipotálamo (secundária/central). A dosagem de aldosterona e renina ajuda a confirmar: na forma primária, a deficiência de mineralocorticoide leva a aldosterona baixa com renina elevada (hiperreninemia hipoaldosteronêmica), o que explica a hiponatremia e a tendência à hipercalemia. Na forma secundária, o eixo renina-angiotensina-aldosterona costuma estar preservado, pois a lesão não atinge a zona glomerulosa diretamente.

Os sintomas do paciente — perda de peso, astenia, dor abdominal crônica e hiponatremia — são todos descritos na apresentação clássica da insuficiência adrenal. A perda de peso e a anorexia estão presentes em quase 100% dos casos; a dor abdominal e os sintomas gastrointestinais ocorrem em cerca de 90%; e a hiponatremia é o achado laboratorial mais frequente (88%). A hiperpigmentação, sinal mais específico da forma primária, ocorre pelo aumento de ACTH e peptídeos relacionados (como o MSH), mas não foi mencionada no enunciado — sua ausência não exclui o diagnóstico.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que o ACTH elevado é o divisor de águas. O candidato que memoriza apenas "cortisol baixo = insuficiência adrenal" pode cair na alternativa A (secundária), mas a presença de ACTH alto aponta inequivocamente para a forma primária. Na secundária, o ACTH estaria baixo ou normal, pois a falha está na produção hipofisária. Além disso, a aldosterona baixa com renina aumentada reforça o comprometimento mineralocorticoide, que só ocorre na lesão direta da adrenal.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A insuficiência adrenal secundária (ou central) resulta de falha na produção de ACTH pela hipófise ou de CRH pelo hipotálamo. Nesse caso, o cortisol estaria baixo, mas o ACTH estaria baixo ou inapropriadamente normal — exatamente o oposto do que o enunciado mostra (ACTH elevado). Além disso, na forma secundária a deficiência de mineralocorticoide é rara, pois a zona glomerulosa depende principalmente do sistema renina-angiotensina, não do ACTH. A aldosterona baixa com renina aumentada é um achado típico da forma primária.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A estenose de artéria renal causa hipertensão renovascular, com hiperaldosteronismo secundário (aldosterona alta, renina alta) e hipertensão arterial — não hipotensão. O paciente do caso tem aldosterona baixa, renina aumentada e hiponatremia, o que não se encaixa nesse diagnóstico. A estenose de artéria renal não cursa com hipocortisolismo nem com ACTH elevado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A síndrome de Cushing é um estado de hipercortisolismo crônico, com cortisol elevado e ACTH variável (alto na doença de Cushing, baixo no adenoma adrenal). O paciente tem cortisol baixo (3,2 µg/dL), o que exclui o diagnóstico. Os sintomas de Cushing — obesidade centrípeta, face de lua cheia, estrias violáceas, fraqueza proximal — são opostos ao quadro de perda de peso e astenia apresentado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O hipopituitarismo é a deficiência de um ou mais hormônios hipofisários, incluindo o ACTH. Nesse caso, o cortisol estaria baixo, mas o ACTH também estaria baixo ou normal — não elevado. Além disso, o hipopituitarismo costuma cursar com outras deficiências hormonais (TSH, LH/FSH, GH), o que não é mencionado no caso. A aldosterona geralmente está preservada, pois sua regulação é principalmente pelo sistema renina-angiotensina.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A insuficiência adrenal primária (doença de Addison) é caracterizada por destruição do córtex adrenal, levando a deficiência de cortisol e aldosterona. O diagnóstico laboratorial é feito pela combinação de cortisol baixo com ACTH elevado (falta de feedback negativo) e aldosterona baixa com renina aumentada (hiperreninemia hipoaldosteronêmica). Os sintomas do paciente — perda de peso, astenia, dor abdominal e hiponatremia — são todos descritos na apresentação clássica da doença. O valor de cortisol de 3,2 µg/dL é claramente diagnóstico (valores < 5 µg/dL com ACTH elevado são altamente sugestivos), e a hiponatremia é o distúrbio eletrolítico mais comum, presente em cerca de 88% dos casos.

Gabarito: letra E — insuficiência adrenal primária, confirmada pelo padrão cortisol baixo + ACTH elevado + aldosterona baixa + renina aumentada.