Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — Quadrix 2025

Síndrome de hipersensibilidade ao alopurinol (DRESS)

Gabarito: letra A. A conduta inicial prioritária é suspender imediatamente o alopurinol, pois o quadro clínico — febre, exantema, edema facial, linfadenopatia, elevação de transaminases e eosinofilia — é altamente sugestivo de síndrome de hipersensibilidade ao alopurinol (DRESS), uma reação adversa grave e potencialmente fatal. A suspensão do fármaco causador é a medida mais urgente e essencial para interromper a progressão da síndrome.

A síndrome de hipersensibilidade ao alopurinol, também conhecida como DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms), é uma reação de hipersensibilidade tardia, mediada por células T, que ocorre tipicamente 2 a 8 semanas após o início do medicamento. Caracteriza-se pela tríade clássica de febre, exantema cutâneo e envolvimento sistêmico, com destaque para linfadenopatia, hepatite (elevação de transaminases), nefrite, pneumonite e eosinofilia. O alopurinol é um dos fármacos mais frequentemente implicados, especialmente em pacientes com doença renal crônica, como a paciente do caso, que apresentam maior risco de acúmulo do metabólito ativo oxipurinol e, consequentemente, maior susceptibilidade à reação.

O mecanismo fisiopatológico envolve a ativação de linfócitos T específicos contra o fármaco ou seus metabólitos, levando à liberação de citocinas pró-inflamatórias e à ativação eosinofílica. A reação é idiossincrática e não depende da dose, embora a insuficiência renal aumente o risco. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado nos critérios de RegiSCAR ou no escore de validação, que incluem febre, linfadenopatia, eosinofilia, envolvimento de órgãos internos e relação temporal com o fármaco. Não há exame laboratorial específico; a confirmação é feita pela associação dos achados clínicos e laboratoriais com a exposição ao medicamento.

A conduta terapêutica fundamental é a suspensão imediata do fármaco causador, que é a medida mais importante para reduzir a morbimortalidade. O suporte clínico inclui hidratação, controle de sintomas e, em casos graves, o uso de corticosteroides sistêmicos. A biópsia de pele não é necessária para o diagnóstico inicial e não deve atrasar a suspensão do medicamento. Anti-histamínicos podem aliviar o prurido, mas não tratam a reação sistêmica. Antibióticos empíricos não são indicados, pois não há evidência de infecção bacteriana. Imunoglobulina intravenosa é uma terapia adjuvante em casos refratários, mas não é a conduta inicial.

A distinção crucial é entre uma reação alérgica cutânea simples e a DRESS. Enquanto a primeira pode ser manejada com anti-histamínicos e observação, a DRESS é uma emergência médica que exige a retirada imediata do agente causal. A presença de envolvimento sistêmico (transaminases elevadas, linfadenopatia) e eosinofilia diferencia a DRESS de uma urticária ou exantema benigno. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato pode ser tentado a escolher uma conduta sintomática (anti-histamínico) ou diagnóstica (biópsia), mas a prioridade absoluta é a suspensão do fármaco.

Guarde o princípio: em qualquer suspeita de reação adversa grave a medicamento, a primeira medida é sempre suspender o agente causal. É essa lógica que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A suspensão imediata do alopurinol é a conduta inicial prioritária. O quadro clínico é clássico de DRESS, uma reação de hipersensibilidade grave e potencialmente fatal. A retirada do fármaco é a medida mais urgente para interromper a progressão da síndrome e reduzir a mortalidade. Qualquer outra conduta, como anti-histamínicos ou biópsia, é secundária e não deve atrasar a suspensão.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Iniciar anti-histamínico trata apenas o prurido e a urticária, mas não aborda a causa da DRESS. A reação é sistêmica, com envolvimento de múltiplos órgãos, e o anti-histamínico não interrompe a ativação imunológica subjacente. A conduta sintomática sem suspender o fármaco é insuficiente e perigosa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Realizar biópsia de pele antes de qualquer medida é um erro grave. O diagnóstico de DRESS é clínico e a biópsia não é necessária para a conduta imediata. A prioridade é suspender o alopurinol; a biópsia, se indicada, deve ser feita após a estabilização e não deve atrasar a medida terapêutica essencial.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Iniciar antibiótico empírico é inadequado, pois não há evidência de infecção bacteriana. O quadro é de hipersensibilidade a medicamento, não de sepse. O uso de antibióticos sem indicação pode causar reações adversas adicionais e mascarar o quadro, atrasando o tratamento correto.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Administrar imunoglobulina intravenosa é uma terapia adjuvante reservada para casos graves e refratários de DRESS, não a conduta inicial. A primeira medida é sempre a suspensão do fármaco causador. A imunoglobulina pode ser considerada em casos selecionados, mas nunca antes da retirada do alopurinol.

Gabarito: letra A