Questão de Medicina — Medicina Intensiva — Quadrix 2025

Taquicardia Ventricular sem Pulso: Manejo Farmacológico na PCR Refratária

Gabarito: letra B. No caso descrito, o paciente persiste em taquicardia ventricular sem pulso (TVSP) após dois ciclos de RCP, duas desfibrilações e administração de adrenalina. Nesse cenário de PCR refratária a desfibrilação, RCP e vasopressor, a diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2019) recomenda a administração de um antiarrítmico, sendo a amiodarona 300 mg IV a primeira dose indicada. A alternativa B está correta.

A taquicardia ventricular sem pulso (TVSP) é um ritmo chocável de parada cardiorrespiratória (PCR), assim como a fibrilação ventricular (FV). O tratamento segue o algoritmo do Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (ACLS), que prioriza a desfibrilação precoce e a RCP de alta qualidade. A lógica do atendimento é cíclica: a cada 2 minutos de RCP, o ritmo é checado; se persistir FV/TVSP, aplica-se novo choque e reinicia-se a RCP. A adrenalina, principal vasopressor, é administrada a partir do segundo ciclo de RCP (após o segundo choque), na dose de 1 mg IV a cada 3 a 5 minutos, com o objetivo de aumentar a pressão de perfusão coronariana e cerebral.

O ponto central desta questão é o momento em que se adiciona o antiarrítmico. A diretriz é clara: após a persistência do ritmo chocável apesar de RCP, desfibrilação e vasopressor, indica-se um antiarrítmico — amiodarona ou lidocaína. No caso, o paciente já recebeu adrenalina e duas desfibrilações, e o ritmo persiste. Portanto, a conduta farmacológica mais recomendada nesse momento é a amiodarona. A dose de ataque da amiodarona na PCR é de 300 mg IV (primeira dose), podendo ser repetida com 150 mg IV (segunda dose) se o ritmo persistir. A lidocaína é a alternativa, na dose de 1 a 1,5 mg/kg.

A pegadinha da questão está em distinguir o momento exato do algoritmo: a adrenalina já foi administrada, e a pergunta é sobre a próxima intervenção farmacológica. O candidato que não domina a sequência pode repetir a adrenalina (alternativa A), mas isso seria um erro, pois o vasopressor já foi dado e o próximo passo é o antiarrítmico. A alternativa C (amiodarona 150 mg) é a segunda dose, não a primeira. A atropina (D) não tem mais indicação na PCR, e a dopamina (E) é usada no choque com pulso, não na PCR.

Guarde a sequência do algoritmo para ritmos chocáveis: choque → RCP 2 min → checagem → choque → RCP 2 min → adrenalina → RCP 2 min → checagem → se persistir, antiarrítmico (amiodarona 300 mg). É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A adrenalina 1 mg IV já foi administrada no ciclo anterior, conforme o enunciado. Repetir o vasopressor agora, sem ter administrado o antiarrítmico, contraria a diretriz, que indica o antiarrítmico após a persistência do ritmo apesar de RCP, desfibrilação e vasopressor. A adrenalina deve ser repetida a cada 3 a 5 minutos, mas o momento atual é de adicionar a amiodarona.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A amiodarona 300 mg IV é a primeira dose do antiarrítmico indicado na FV/TVSP refratária a RCP, desfibrilação e vasopressor. A diretriz da SBC (2019) recomenda a amiodarona ou lidocaína nesse cenário, com classe de recomendação IIb e nível de evidência A. A dose de ataque é de 300 mg, seguida de uma segunda dose de 150 mg se necessário.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A amiodarona 150 mg IV é a segunda dose do antiarrítmico, indicada apenas se o ritmo persistir após a primeira dose de 300 mg. No caso, o paciente ainda não recebeu nenhuma dose de amiodarona, portanto a dose correta é a de ataque (300 mg).

Alternativa D — ❌ Incorreta

A atropina não faz mais parte do algoritmo de PCR desde as diretrizes de 2010. Ela era indicada para bradicardia sintomática, mas não tem papel no tratamento da TVSP. Seu uso na PCR foi abandonado por falta de evidência de benefício.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A dopamina em dose vasopressora (5 a 10 mcg/kg/min) é utilizada no tratamento do choque com pulso, como no choque cardiogênico ou séptico, e não na PCR. Durante a parada cardiorrespiratória, o vasopressor de escolha é a adrenalina, e a dopamina não é recomendada no algoritmo de ressuscitação.

Gabarito: letra B