Questão de Medicina — Gastroenterologia — Quadrix 2025

Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) – Conduta Inicial

Gabarito: letra B. Em paciente com sintomas típicos de DRGE (pirose e regurgitação) e sem sinais de alarme (disfagia, perda de peso, sangramento), a conduta inicial é o teste terapêutico com inibidor de bomba de prótons (IBP), conforme recomendam as diretrizes da ACG (American College of Gastroenterology) e a literatura médica. A endoscopia digestiva alta (EDA) não é o padrão-ouro para o diagnóstico de DRGE e não deve ser o primeiro exame nesse cenário.

A DRGE é uma condição crônica altamente prevalente, caracterizada pela exposição prolongada do esôfago ao refluxo anormal do conteúdo gástrico, causando sintomas típicos como pirose e regurgitação. A barreira antirrefluxo é formada pelo esfíncter esofágico inferior (EEI) e pelo diafragma crural, e sua disfunção — principalmente por relaxamentos transitórios do EEI — é a causa central da doença. Fatores como obesidade, tabagismo e dieta contribuem para o desenvolvimento e a gravidade dos sintomas.

A diretriz da ACG afirma que não existe um padrão-ouro único para o diagnóstico de DRGE. A abordagem diagnóstica depende da apresentação clínica. Para pacientes com sintomas clássicos (pirose e regurgitação) e sem sintomas de alarme (disfagia, odinofagia, perda de peso, anemia, sangramento), a conduta inicial é o teste terapêutico empírico com IBP em dose padrão, uma vez ao dia, por 8 semanas. Se houver resposta clínica, o diagnóstico é confirmado e o tratamento é mantido com a menor dose eficaz. A endoscopia fica reservada para os casos de falha terapêutica, presença de sintomas de alarme, idade avançada ou suspeita de complicações.

A EDA, embora seja um exame importante, tem baixa sensibilidade diagnóstica para DRGE: identifica lesões (esofagite erosiva, estenose, esôfago de Barrett) em apenas 30 a 40% dos pacientes. Ou seja, uma endoscopia normal não exclui a doença. Por isso, ela não é o primeiro exame em pacientes sem sinais de alarme. A manometria esofágica é indicada principalmente na avaliação pré-operatória de cirurgia antirrefluxo ou para excluir doenças motoras do esôfago (como acalásia), não sendo exame inicial. A radiografia contrastada de esôfago tem papel limitado, sendo útil na investigação de disfagia ou suspeita de estenose/hérnia de hiato, mas não é o padrão-ouro nem a primeira escolha. A dosagem de pepsinogênio sérico não é um exame utilizado na prática clínica para o diagnóstico de DRGE.

A pegadinha desta questão está na alternativa A: muitos candidatos associam "padrão-ouro" à endoscopia, mas a diretriz da ACG é clara ao afirmar que não há padrão-ouro e que a EDA tem baixa sensibilidade. O diagnóstico de DRGE em pacientes com sintomas típicos e sem alarme é essencialmente clínico, confirmado pela resposta ao IBP. A endoscopia é um exame complementar, indicado em situações específicas, como falha terapêutica ou sintomas de alarme.

Guarde a sequência: sintomas típicos + sem alarme → teste terapêutico com IBP; falha ou alarme → EDA; suspeita de doença motora → manometria; disfagia → EDA + radiografia contrastada. É exatamente essa hierarquia que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A EDA não é o padrão-ouro para o diagnóstico de DRGE. A diretriz da ACG afirma explicitamente que não existe padrão-ouro único, e a EDA tem baixa sensibilidade (identifica lesões em apenas 30–40% dos casos). Além disso, em paciente com sintomas típicos e sem sinais de alarme, a endoscopia imediata não é a conduta inicial — o teste terapêutico com IBP vem primeiro. A EDA seria indicada em caso de falha do tratamento empírico, sintomas de alarme ou suspeita de complicações.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O teste terapêutico com IBP é a conduta inicial recomendada para pacientes com sintomas típicos de DRGE (pirose, regurgitação) e sem sinais de alarme. A literatura e as diretrizes da ACG recomendam IBP em dose padrão, uma vez ao dia, por 8 semanas. A resposta clínica ao IBP confirma o diagnóstico e orienta a continuidade do tratamento com a menor dose eficaz. O paciente do caso tem pirose diária, regurgitação ácida e tosse crônica, sem disfagia ou perda de peso — quadro clássico que se beneficia do teste terapêutico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A manometria esofágica avalia a motilidade do esôfago e do esfíncter esofágico inferior. Ela é indicada principalmente na avaliação pré-operatória de cirurgia antirrefluxo, para excluir doenças motoras (como acalásia) ou em casos de DRGE refratária ao tratamento. Não é exame inicial para diagnóstico de DRGE em paciente com sintomas típicos e sem alarme. A manometria não mede refluxo, apenas a pressão e a coordenação motora do esôfago.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A radiografia contrastada de esôfago (esofagograma com bário) tem papel limitado no diagnóstico de DRGE. Pode ser útil para avaliar disfagia, estenose péptica, hérnia de hiato ou suspeita de acalásia, mas não é o exame de escolha para o diagnóstico de refluxo. Não avalia a exposição ácida do esôfago nem a integridade da mucosa de forma direta. Em paciente com sintomas típicos e sem alarme, não é a conduta inicial.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A dosagem de pepsinogênio sérico não é um exame utilizado na prática clínica para o diagnóstico de DRGE. Não há evidência que sustente seu uso como método diagnóstico ou de triagem para a doença. O pepsinogênio sérico é mais estudado como biomarcador de gastrite atrófica e risco de câncer gástrico, não de refluxo gastroesofágico. Portanto, não é uma conduta adequada no caso apresentado.

Gabarito: letra B