Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2025

Síncope Cardíaca e Bloqueio de Ramo Esquerdo

Gabarito: letra B. O caso descreve síncope súbita, sem pródromos, com recuperação rápida — quadro clássico de síncope cardíaca, não neurogênica/vasovagal. O ECG, conforme a figura, evidencia bloqueio de ramo esquerdo (BRE), caracterizado por QRS alargado (> 120 ms) com morfologia típica em V1 (QS ou rS) e V6 (R monofásica). A combinação de síncope cardíaca com BRE aponta para a alternativa B.

A síncope é definida como perda súbita e transitória da consciência, com recuperação espontânea, causada por hipoperfusão cerebral global. A distinção fundamental entre síncope cardíaca e neurogênica (vasovagal) reside na presença ou ausência de pródromos e no contexto do evento. A síncope cardíaca verdadeira é tipicamente súbita, sem sintomas prodrômicos, e ocorre por queda abrupta do débito cardíaco — seja por taquiarritmias (TV, FV), bradiarritmias (BAV completo) ou obstrução mecânica (estenose aórtica, embolia pulmonar maciça). Já a síncope vasovagal é precedida por sintomas neurovegetativos como náuseas, sudorese, tontura e palidez, ocorre geralmente em posição ortostática, em situações de estresse, dor ou emoção, e é mediada por reflexo vagal com bradicardia e/ou vasodilatação.

No caso apresentado, o paciente de 68 anos teve síncope súbita enquanto caminhava, sem pródromos, com recuperação rápida — exatamente o padrão descrito para síncope cardíaca. A ausência de pródromos é o dado clínico decisivo: enquanto a síncope vasovagal quase sempre apresenta avisos (náuseas, sudorese, tontura), a cardíaca "chega sem avisar". Além disso, a idade avançada e o contexto de esforço leve (caminhada) reforçam a suspeita de causa arrítmica ou estrutural.

O ECG é a ferramenta central na avaliação inicial de todo paciente com síncope. Deve ser analisado quanto a evidências de doença cardiopulmonar prévia, isquemia aguda, arritmias, bloqueios e intervalo QTc. No traçado da questão, observa-se bloqueio de ramo esquerdo (BRE): QRS alargado (> 120 ms), com ausência de onda Q em V5-V6, R monofásica ou entalhada em V6, e complexo QS ou rS em V1. O BRE é uma alteração de condução intraventricular que pode estar associada a cardiopatia estrutural, doença de Chagas, miocardiopatia isquêmica ou hipertensiva, e sua presença em paciente idoso com síncope aumenta o risco de eventos arrítmicos.

A distinção entre bloqueio de ramo direito (BRD) e esquerdo (BRE) é essencial. No BRD, o QRS é alargado com morfologia rSR' em V1-V2 (padrão "orelha de coelho") e S alargada em V6. No BRE, o QRS é alargado com QS ou rS em V1 e R monofásica em V6. A figura mostra claramente o padrão de BRE, com QRS alargado e morfologia típica nas derivações precordiais.

A pegadinha da banca está em associar a síncope cardíaca ao bloqueio de ramo direito (alternativa A) ou em classificar a síncope como neurogênica/vasovagal (alternativas C, D e E). O candidato que não domina a diferença entre síncope cardíaca e vasovagal, ou que não reconhece o padrão eletrocardiográfico do BRE, pode facilmente cair em uma das alternativas incorretas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A síncope é cardíaca, mas o ECG mostra bloqueio de ramo esquerdo, não direito. O BRD apresenta padrão rSR' em V1-V2 e S alargada em V6, enquanto o BRE tem QS ou rS em V1 e R monofásica em V6. A banca troca o ramo bloqueado para confundir o candidato que reconhece a síncope cardíaca, mas não diferencia os bloqueios.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A síncope é cardíaca (súbita, sem pródromos, recuperação rápida) e o ECG evidencia bloqueio de ramo esquerdo (QRS alargado > 120 ms, QS em V1, R monofásica em V6). A combinação é típica de paciente idoso com cardiopatia estrutural, em que o BRE aumenta o risco de bradiarritmias e síncope.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A síncope não é vasovagal: falta o pródromo neurovegetativo (náuseas, sudorese, palidez) e o contexto típico (estresse, dor, posição ortostática prolongada). Além disso, o ECG não mostra supradesnivelamento de ST nem repolarização precoce — o traçado é de BRE, com QRS alargado e alterações secundárias de repolarização.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A síncope não é neurogênica, pois é súbita e sem pródromos. O ECG mostra BRE, mas o erro principal está na classificação da síncope como neurogênica, quando o quadro clínico é claramente de síncope cardíaca.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A síncope não é neurogênica (é cardíaca) e o ECG mostra BRE, não BRD. A alternativa acumula dois erros: classificação equivocada da síncope e identificação incorreta do bloqueio de ramo.

Gabarito: letra B — síncope cardíaca e bloqueio de ramo esquerdo.