Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — Quadrix 2025

Hiponatremia euvolêmica: diagnóstico etiológico

Gabarito: letra B. O quadro é de hiponatremia hipotônica euvolêmica com sódio urinário elevado (>40 mEq/L) e osmolaridade urinária inapropriadamente alta (>100-200 mOsm/kg), o que configura a síndrome da antidiurese inapropriada (SIAD) — a causa mais comum de hiponatremia euvolêmica. O diagnóstico é de exclusão, após afastar hipotireoidismo, insuficiência adrenal, insuficiência renal e uso de diuréticos.

A hiponatremia é o distúrbio eletrolítico mais comum na prática clínica e sua abordagem exige, em primeiro lugar, a classificação quanto ao volume extracelular: hipovolêmica, euvolêmica ou hipervolêmica. No caso apresentado, a paciente está euvolêmica ao exame físico, o que já direciona o raciocínio para um grupo específico de causas. Dentro das hiponatremias euvolêmicas, os dois exames-chave são o sódio urinário e a osmolaridade urinária. Quando o sódio urinário está elevado (>40 mEq/L) e a osmolaridade urinária está alta (>100-200 mOsm/kg) a despeito da hiponatremia e da baixa osmolaridade sérica, significa que o rim está retendo água de forma inapropriada — ou seja, há ação inadequada do hormônio antidiurético (ADH/vasopressina).

A SIAD (síndrome da antidiurese inapropriada, também chamada SIADH) é definida exatamente por essa tríade: hiponatremia hipotônica, urina inapropriadamente concentrada e natriurese, em paciente euvolêmico. As causas mais comuns são neoplasias (especialmente carcinoma de pequenas células do pulmão), doenças do sistema nervoso central, doenças pulmonares e drogas — e é aqui que o caso clínico se encaixa: a paciente tem histórico de depressão, e muitos antidepressivos (inibidores da recaptação de serotonina, tricíclicos) são causas clássicas de SIAD. O diagnóstico é de exclusão: antes de fechá-lo, é preciso afastar insuficiência adrenal, hipotireoidismo, insuficiência renal, cirrose e insuficiência cardíaca.

O raciocínio clínico, portanto, segue um fluxo: (1) confirmar que a hiponatremia é hipotônica (osmolaridade sérica baixa — 260 mOsm/kg, como no caso); (2) avaliar o volume extracelular (euvolemia); (3) dosar sódio urinário e osmolaridade urinária; (4) se sódio urinário >40 mEq/L e osmolaridade urinária >100 mOsm/kg, pesquisar endocrinopatias (insuficiência adrenal, hipotireoidismo) e, se negativas, fechar o diagnóstico de SIAD. É exatamente esse o percurso que separa as alternativas desta questão: cada distrator representa uma causa que não se encaixa nos dados apresentados.

Lei da prática clínica (critérios diagnósticos de SIAD):

1. Baixa osmolalidade plasmática (< 270 mOsm/kg)

2. Urina inapropriadamente concentrada a despeito da hiponatremia (> 100-200 mOsm/kg)

3. Na urinário > 40 mEq/L (por expansão volêmica)

4. Euvolemia

5. Descartar: IRC, insuficiência adrenal, hipotireoidismo, ICC, insuficiência hepática

Guarde o par sódio urinário × osmolaridade urinária: é exatamente nele que as alternativas se dividem. A paciente tem sódio urinário elevado e osmolaridade urinária alta — isso aponta para perda renal de sódio com retenção inapropriada de água, o que é a assinatura da SIAD.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O uso de hidroclorotiazida (diurético tiazídico) causa hiponatremia, mas por mecanismo diferente: os tiazídicos aumentam a excreção de sódio e água, levando a depleção de volume (hipovolemia) — o que não se observa na paciente, que está euvolêmica. Além disso, a hiponatremia por tiazídicos costuma cursar com sódio urinário elevado, mas a osmolaridade urinária tende a ser mais baixa, pois o rim perde a capacidade de concentrar a urina. A euvolemia e a osmolaridade urinária de 520 mOsm/kg (muito alta) afastam essa hipótese.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A SIAD é a causa mais provável. A paciente apresenta todos os critérios: hiponatremia hipotônica (Na 118 mmol/L, osmolaridade sérica 260 mOsm/kg), euvolêmia, sódio urinário elevado (>40 mEq/L) e osmolaridade urinária inapropriadamente alta (520 mOsm/kg) — a urina está concentrada apesar do sódio baixo. O histórico de depressão reforça o diagnóstico, pois antidepressivos (ISRS, tricíclicos) são causas clássicas de SIAD. O diagnóstico é de exclusão, após afastar as demais causas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A insuficiência adrenal (primária ou secundária) causa hiponatremia por deficiência de cortisol, que leva a aumento da secreção de ADH. Porém, na insuficiência adrenal primária (doença de Addison), há também deficiência de aldosterona, cursando com hipovolemia e hipercalemia — o que não está presente no caso. Na insuficiência adrenal secundária, a euvolemia é possível, mas o diagnóstico exige a exclusão antes de se fechar SIAD. A banca oferece essa alternativa como distrator porque a insuficiência adrenal é um diagnóstico diferencial obrigatório da SIAD, mas os dados do caso (euvolêmia, sem hipercalemia, sem hiperpigmentação) não a sustentam como causa mais provável.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A insuficiência cardíaca causa hiponatremia hipervolêmica, não euvolêmica. Na IC, há retenção de sódio e água, com edema e congestão — o exame físico mostraria turgência jugular, estertores pulmonares, edema de membros inferiores. A paciente está euvolêmica, o que afasta essa hipótese. Além disso, na IC o sódio urinário costuma estar baixo (<25 mEq/L) devido à ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e à redução da excreção renal de sódio.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A síndrome cerebral perdedora de sal (SCPS) ocorre em pacientes com doença intracraniana (hemorragia subaracnóidea, TCE, neurocirurgia) e cursa com perda renal de sódio, levando a hipovolemia — não euvolêmia. O diagnóstico diferencial com SIAD é difícil, pois ambas cursam com sódio urinário elevado e osmolaridade urinária alta, mas a SCPS é uma condição hipovolêmica, com sinais de depleção de volume (hipotensão, taquicardia, mucosas secas). A paciente está euvolêmica e não há relato de doença intracraniana, o que afasta essa hipótese. Além disso, a SCPS é muito mais rara que a SIAD.

Gabarito: letra B — SIAD, a causa mais comum de hiponatremia euvolêmica, confirmada pelos critérios diagnósticos presentes no caso.