Especialidades com Pré-Requisito em Clínica Médica
Uma mulher de 79 anos de idade com doença de Alzheimer avançada, acamada, não verbal e totalmente dependente para todas as atividades de vida diária, desenvolve disfagia progressiva e pneumonia aspirativa recorrente. Sua filha, que é a procuradora de saúde, expressa preocupação com o conforto da mãe e deseja evitar intervenções agressivas. A diretiva antecipada da paciente indica preferência por cuidados focados no conforto.Com base nesse caso clínico hipotético, assinale a abordagem mais adequada, com base em evidências, para a alimentação nesse cenário.
Asolicitar EDA para realização de gastrostomia
Bcontinuar a alimentação manual cuidadosa, priorizando o conforto e o prazer de comer
Ciniciar alimentação por sonda nasogástrica para suplementação nutricional
Dsuspender toda nutrição e hidratação
Esolicitar avaliação da cirurgia para gastrostomia cirúrgica
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GabaritoB — continuar a alimentação manual cuidadosa, priorizando o conforto e o prazer de comer
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Nutrição no paciente com demência avançada e disfagia
Gabarito: letra B. Em paciente com demência muito avançada, acamada, não verbal e com pneumonia aspirativa recorrente, a alimentação manual cuidadosa, priorizando conforto e prazer, é a abordagem baseada em evidências — não há evidência de que a alimentação enteral por qualquer via aumente a sobrevida nesse cenário, e ela pode até aumentar o risco de pneumonia aspirativa. A diretiva antecipada da paciente, que prefere cuidados focados no conforto, reforça essa conduta.
A alimentação de pacientes com demência em estágio avançado é um dos dilemas mais delicados da geriatria. O ponto central é entender que, nesse contexto, a alimentação enteral (por sonda) não é uma medida de conforto, mas sim uma intervenção médica — e, como tal, deve ser avaliada por seus benefícios e riscos, não como um cuidado básico obrigatório. A literatura é clara: não há evidência de que a suplementação alimentar enteral, seja por gastrostomia ou duodenostomia, aumente a sobrevida de pacientes com demência muito avançada. Pelo contrário, ela pode aumentar o risco de pneumonia aspirativa, pois mantém o esfíncter inferior do esôfago permanentemente aberto, facilitando o refluxo e a aspiração. Além disso, a alimentação enteral restringe ainda mais a ingesta oral, limitando um dos poucos prazeres que restam ao paciente.
É importante distinguir dois cenários. Quando a disfagia tem perspectiva de recuperação em até 90 dias (como em AVC, delirium por pneumonia ou outra causa), a sonda nasoenteral pode ser indicada como uso temporário. Mas quando não há perspectiva de recuperação da disfagia em 90 dias e se decide pela nutrição enteral permanente, a conduta correta é a realização de jejunostomia ou gastrostomia endoscópica o mais rápido possível. No caso da paciente, a demência de Alzheimer avançada é um processo degenerativo cerebral adiantado, e a disfagia é um sinal desse processo — não há perspectiva de recuperação. Além disso, a diretiva antecipada da paciente indica preferência por cuidados focados no conforto, o que direciona a conduta para a alimentação manual cuidadosa, priorizando o prazer de comer, em vez de intervenções agressivas.
A distinção que importa é entre alimentação como conforto e alimentação como intervenção médica. No paciente com demência avançada, a alimentação manual cuidadosa é uma medida de conforto, que respeita a dignidade e o prazer residual do paciente. Já a alimentação enteral é uma intervenção médica, que deve ser indicada apenas quando há benefício claro, como em casos de disfagia recuperável. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato pode pensar que a sonda é necessária para evitar a desnutrição, mas a evidência mostra que, nesse cenário, ela não aumenta a sobrevida e pode até piorar o quadro. A diretiva antecipada da paciente é o elemento que reforça a decisão de priorizar o conforto.
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta induzir o candidato a escolher uma intervenção agressiva (gastrostomia ou sonda) por pensar que é necessário "alimentar" a paciente a qualquer custo. Mas a evidência mostra que, em demência avançada, a alimentação enteral não aumenta a sobrevida e pode aumentar o risco de pneumonia aspirativa. A diretiva antecipada da paciente, que prefere conforto, é o sinal de que a conduta correta é a alimentação manual cuidadosa. Fique atento: a palavra-chave é "conforto" — quando o enunciado traz isso, a resposta quase sempre é a abordagem paliativa.
Nutrição na demência avançada
1Alimentação como conforto
Manual, pastosa e espessa
Prioriza prazer e dignidade
Respeita diretiva antecipada
2Alimentação como intervenção médica
Sonda nasoenteral (temporária)
Disfagia recuperável (até 90 dias)
Ex.: AVC, delirium
Gastrostomia/jejunostomia (permanente)
Disfagia sem recuperação em 90 dias
Não aumenta sobrevida na demência
Aumenta risco de pneumonia aspirativa
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Solicitar EDA para realização de gastrostomia é uma intervenção agressiva que não se justifica neste cenário. A gastrostomia endoscópica é indicada quando se decide pela nutrição enteral permanente, mas isso só ocorre quando há perspectiva de recuperação da disfagia ou quando a família opta por essa via após discussão. No caso, a paciente tem demência avançada, sem perspectiva de recuperação da disfagia, e a diretiva antecipada prefere conforto. Além disso, a gastrostomia não aumenta a sobrevida e pode aumentar o risco de pneumonia aspirativa. A banca explora a confusão entre "quando indicar gastrostomia" e "quando não indicar" — aqui, a indicação é de conforto, não de intervenção.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Continuar a alimentação manual cuidadosa, priorizando o conforto e o prazer de comer, é a abordagem baseada em evidências. A literatura mostra que não há benefício da alimentação enteral em pacientes com demência muito avançada, e que a alimentação manual respeita a dignidade e o prazer residual do paciente. A diretiva antecipada da paciente reforça essa conduta, pois ela prefere cuidados focados no conforto. A consistência do alimento deve ser pastosa e espessa, devido à disfagia, mas o objetivo é o conforto, não a nutrição agressiva. Essa é a conduta que respeita a autonomia da paciente e a evidência científica.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Iniciar alimentação por sonda nasogástrica para suplementação nutricional é uma intervenção que não se justifica neste cenário. A sonda nasogástrica é indicada apenas como uso temporário, quando há perspectiva de recuperação da disfagia em até 90 dias (como em AVC ou delirium). No caso, a demência avançada é um processo degenerativo sem perspectiva de recuperação, e a sonda não aumentaria a sobrevida, além de poder aumentar o risco de pneumonia aspirativa. A banca explora a confusão entre "sonda temporária" e "sonda permanente" — aqui, não há indicação de sonda, pois o objetivo é o conforto.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Suspender toda nutrição e hidratação é uma conduta extrema que não é a mais adequada. A alimentação manual cuidadosa, priorizando o conforto, é diferente de suspender toda nutrição. A paciente ainda pode se beneficiar de alimentação oral com consistência adaptada, que proporciona prazer e conforto. Suspender toda nutrição e hidratação seria uma medida de abandono, não de conforto. A diretiva antecipada prefere cuidados focados no conforto, o que inclui alimentação manual, não a suspensão total. A banca explora a confusão entre "priorizar conforto" e "suspender tudo" — a primeira é a conduta correta, a segunda é extrema e inadequada.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Solicitar avaliação da cirurgia para gastrostomia cirúrgica é uma intervenção agressiva que não se justifica neste cenário. A gastrostomia cirúrgica é indicada quando se decide pela nutrição enteral permanente, mas isso só ocorre quando há perspectiva de recuperação da disfagia ou quando a família opta por essa via após discussão. No caso, a paciente tem demência avançada, sem perspectiva de recuperação, e a diretiva antecipada prefere conforto. Além disso, a gastrostomia cirúrgica é mais invasiva que a endoscópica e não aumenta a sobrevida. A banca explora a confusão entre "gastrostomia endoscópica" e "gastrostomia cirúrgica" — mas nenhuma das duas é indicada aqui, pois o objetivo é o conforto.