Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — Quadrix 2025

Amiloidose: Diagnóstico Etiológico da Síndrome Nefrótica com Púrpura

Gabarito: letra E. O quadro de edema periorbitário com púrpura e proteinúria em faixa nefrótica em paciente idoso com insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada é altamente sugestivo de amiloidose sistêmica, e o exame mais adequado para o diagnóstico etiológico é a biópsia de gordura subcutânea, que tem alta sensibilidade e baixa morbidade. A assinatura clínica — púrpura periorbitária (sinal do guaxinim), síndrome nefrótica e insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) — aponta para o depósito de proteína amiloide nos tecidos, e a biópsia de gordura abdominal é o método de rastreio inicial recomendado, com positividade em cerca de 70-80% dos casos.

A amiloidose é uma doença de depósito extracelular de proteínas fibrilares insolúveis que se acumulam em diversos órgãos, causando disfunção progressiva. No paciente idoso, a forma mais comum é a amiloidose de cadeia leve (AL), associada a discrasias de células plasmáticas, mas também devemos considerar a amiloidose hereditária (ATTR) e a senil. O envolvimento cardíaco na amiloidose é característico: a infiltração amiloide no miocárdio causa restrição diastólica, levando a ICFEp, frequentemente com espessamento ventricular esquerdo "brilhante" ao ecocardiograma. A síndrome nefrótica ocorre pelo depósito glomerular de amiloide, e a púrpura periorbitária é um sinal clássico, embora menos comum, resultante da fragilidade capilar e do depósito na pele.

O diagnóstico definitivo da amiloidose exige a demonstração do material amiloide em tecido, que se cora com vermelho Congo e apresenta birrefringência verde-maçã sob luz polarizada. A biópsia de gordura subcutânea (aspirado ou biópsia incisional da gordura abdominal) é o procedimento de escolha para o rastreio inicial, pois é minimamente invasiva, segura e tem sensibilidade de 70-80% na amiloidose AL. Se negativa, pode-se prosseguir com biópsia de outros sítios (medula óssea, glândula salivar menor, reto) ou do órgão-alvo sintomático (rim, coração). A biópsia renal, embora diagnóstica, é mais invasiva e reservada para quando há dúvida sobre a glomerulopatia de base ou quando a biópsia de gordura é negativa e a suspeita persiste.

A alternativa correta explora exatamente essa lógica: diante de um quadro multissistêmico sugestivo de amiloidose, o exame mais adequado para o diagnóstico etiológico é a biópsia de gordura subcutânea, que confirma o depósito amiloide com baixo risco. As demais alternativas investigam outras causas de síndrome nefrótica ou de insuficiência cardíaca, mas não abordam a hipótese mais provável e específica do caso. A eletroforese de proteínas séricas (alternativa A) pode sugerir a presença de paraproteína, mas não confirma o diagnóstico de amiloidose; a biópsia renal (B) é diagnóstica, porém mais invasiva e não é o primeiro exame na suspeita de amiloidose sistêmica; o cateterismo cardíaco (C) avalia doença arterial coronariana, não o depósito amiloide; e o FAN (D) é útil para lúpus, mas não se aplica a este quadro.

A pegadinha da questão está em reconhecer que, embora a biópsia renal seja o padrão-ouro para o diagnóstico da síndrome nefrótica, na suspeita de amiloidose sistêmica a biópsia de gordura subcutânea é o exame inicial mais adequado, por ser menos invasiva e ter alta sensibilidade. O candidato que pensa apenas na síndrome nefrótica isolada escolheria a biópsia renal, mas o contexto clínico (púrpura, ICFEp, idoso) direciona para a amiloidose, e a biópsia de gordura é o método de rastreio ideal.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A eletroforese de proteínas séricas é um exame útil para detectar pico monoclonal (paraproteína), que pode estar presente na amiloidose AL, mas não é diagnóstica da doença. A presença de paraproteína não confirma o depósito amiloide, e a eletroforese não avalia o envolvimento de órgãos como rim e coração. O diagnóstico etiológico da amiloidose exige a demonstração do material amiloide no tecido, não apenas a detecção de uma proteína anômala no sangue.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A biópsia renal é um exame diagnóstico importante na síndrome nefrótica, pois permite identificar a glomerulopatia de base. No entanto, na suspeita de amiloidose sistêmica, a biópsia de gordura subcutânea é preferível como exame inicial, por ser menos invasiva, mais segura e ter sensibilidade semelhante. A biópsia renal é reservada para casos em que a biópsia de gordura é negativa ou quando há dúvida sobre outra glomerulopatia. Além disso, a biópsia renal apresenta riscos de sangramento, especialmente em pacientes com amiloidose que podem ter fragilidade vascular.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O cateterismo cardíaco é um exame invasivo utilizado para avaliar doença arterial coronariana e hemodinâmica cardíaca. Na amiloidose cardíaca, o cateterismo pode mostrar pressões de enchimento elevadas, mas não é um exame diagnóstico da doença. A suspeita de amiloidose cardíaca é levantada por ecocardiograma (espessamento ventricular, padrão "brilhante") e ressonância magnética cardíaca, e o diagnóstico é confirmado por biópsia de tecido (gordura subcutânea, endomiocárdica). O cateterismo não tem papel no diagnóstico etiológico da amiloidose.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O FAN (fator antinúcleo) é um exame utilizado para rastreio de doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico. Embora o lúpus possa causar síndrome nefrótica (nefrite lúpica), o quadro clínico apresentado — púrpura periorbitária, ICFEp e proteinúria nefrótica em idoso — é muito mais sugestivo de amiloidose do que de lúpus. O FAN não é o exame adequado para o diagnóstico etiológico deste caso.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A biópsia de gordura subcutânea é o exame mais adequado para o diagnóstico etiológico da amiloidose sistêmica, que é a hipótese mais provável para o quadro clínico apresentado. O procedimento é minimamente invasivo, seguro e tem alta sensibilidade (70-80%) para detectar depósitos amiloides. A confirmação é feita pela coloração com vermelho Congo e birrefringência verde-maçã sob luz polarizada. Este exame permite diagnosticar a amiloidose e, a partir daí, investigar a causa (AL, ATTR, etc.), guiando o tratamento específico.

Gabarito: letra E