Especialidades com Pré-Requisito em Clínica Médica
Uma mulher de 55 anos de idade apresenta taquicardia, hipertensão, perda de peso e intolerância ao calor. Ao exame físico da tireoide foi visto um nódulo tireoidiano palpável. O TSH está suprimido, o T4 livre está elevado e o TRAb (anticorpo do receptor de TSH) é negativo. A cintilografia da tireoide mostra uma única área de captação aumentada, com supressão do restante da glândula.Com base nesse caso clínico hipotético, assinale a opção que contempla a principal hipótese diagnóstica.
ADoença de Graves
BBócio multinodular
CAdenoma tóxico
DTireoidite de Quervain
ETireoidite de Hashimoto
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GabaritoC — Adenoma tóxico
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Adenoma tóxico: diagnóstico diferencial de hipertireoidismo
Gabarito: letra C. O caso descreve hipertireoidismo com nódulo único, TSH suprimido, T4 livre elevado, TRAb negativo e cintilografia mostrando captação aumentada em área única com supressão do restante da glândula — o padrão clássico do adenoma tóxico (nódulo quente autônomo). A cintilografia é o exame que define o diagnóstico, distinguindo as causas de tireotoxicose.
O adenoma tóxico é um nódulo benigno da tireoide que funciona de forma autônoma, produzindo hormônios tireoidianos sem depender do TSH. Isso ocorre por uma mutação ativadora no receptor de TSH ou na proteína G, que mantém a produção hormonal mesmo com o TSH suprimido. O excesso de hormônios inibe a hipófise, reduzindo o TSH, e a glândula normal ao redor do nódulo "descansa", deixando de captar iodo na cintilografia.
O quadro clínico costuma ser de hipertireoidismo leve, com sintomas como taquicardia, hipertensão, perda de peso e intolerância ao calor — exatamente o que a paciente apresenta. O nódulo é palpável ao exame físico, e os exames laboratoriais mostram TSH baixo com T4 e T3 elevados. O TRAb (anticorpo antirreceptor de TSH) é negativo, o que afasta a doença de Graves, e a cintilografia revela o nódulo "quente" com supressão do restante da glândula.
O diagnóstico diferencial das causas de tireotoxicose com hipertireoidismo é feito pela cintilografia e pelos anticorpos. A doença de Graves tem TRAb positivo e captação difusa; o bócio multinodular tóxico tem múltiplos nódulos quentes; o adenoma tóxico tem um único nódulo quente. As tireoidites (Quervain, Hashimoto) cursam com captação baixa ou ausente, pois há inflamação e liberação de hormônios pré-formados, não hiperprodução.
A pegadinha da questão está em reconhecer que o TRAb negativo exclui a doença de Graves, e que a cintilografia com captação única e supressão do restante é o achado patognomônico do adenoma tóxico. O bócio multinodular tóxico teria múltiplas áreas de captação, e as tireoidites teriam captação reduzida.
Hipertireoidismo: Captação difusa (Doença de Graves (TRAb positivo)); Captação em nódulo único (Adenoma tóxico (TRAb negativo)); Captação em múltiplos nódulos (Bócio multinodular tóxico); Captação baixa/ausente (Tireoidite de Quervain, Tireoidite de Hashimoto)
Alternativa A — ❌ Incorreta
A doença de Graves é a causa mais comum de hipertireoidismo, mas é mediada pelo TRAb, que estimula o receptor de TSH. Neste caso, o TRAb é negativo, o que praticamente exclui o diagnóstico. Além disso, a cintilografia na doença de Graves mostra captação difusa e homogênea, não uma área única com supressão do restante.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O bócio multinodular tóxico apresenta múltiplos nódulos autônomos, e a cintilografia mostraria várias áreas de captação aumentada, não uma única. O enunciado descreve um nódulo único palpável e uma única área de captação, o que não se encaixa.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O adenoma tóxico é a hipótese que reúne todos os achados: nódulo único palpável, TSH suprimido, T4 livre elevado, TRAb negativo e cintilografia com área única de captação aumentada e supressão do restante da glândula. O mecanismo é a mutação ativadora do receptor de TSH ou da proteína G, que torna o nódulo autônomo.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A tireoidite de Quervain (subaguda) é uma inflamação viral da tireoide que causa tireotoxicose por liberação de hormônios pré-formados, mas a cintilografia mostra captação baixa ou ausente em toda a glândula, não uma área de captação aumentada. Além disso, costuma haver dor cervical e febre, ausentes no caso.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A tireoidite de Hashimoto é uma doença autoimune que geralmente causa hipotireoidismo, não hipertireoidismo. Quando há tireotoxicose (hashitoxicose), o TRAb pode estar presente, e a cintilografia mostra captação baixa. O caso descrito tem captação aumentada em área única, incompatível com Hashimoto.