Questão de Medicina — Gastroenterologia — Quadrix 2025

Ascite Refratária em Cirrose: Manejo Paliativo Domiciliar

Gabarito: letra A. Para uma paciente com cirrose descompensada, ascite refratária, sem candidatura a transplante ou TIPS e com desejo de alívio sintomático em casa, a opção mais apropriada é a colocação de um dreno peritoneal de longa permanência com antibiótico profilático. Essa conduta visa o controle dos sintomas e a melhora da qualidade de vida, priorizando o conforto no domicílio, em consonância com os princípios dos cuidados paliativos.

O caso clínico apresenta uma paciente idosa com cirrose avançada e ascite refratária, definida como a persistência de ascite tensa apesar da terapia diurética máxima (espironolactona 400 mg/dia e furosemida 160 mg/dia) ou o desenvolvimento de azotemia ou distúrbios eletrolíticos com doses submáximas de diuréticos. As opções terapêuticas padrão para a ascite refratária incluem paracenteses de repetição de grande volume com reposição de albumina, TIPS e transplante hepático. No entanto, a paciente não é candidata a transplante nem a TIPS, e a paracentese de repetição no hospital seria um procedimento invasivo, desconfortável e que exigiria deslocamentos frequentes, contrariando o desejo de permanecer em casa. Nesse cenário, o manejo paliativo visa o controle dos sintomas e a qualidade de vida, e a colocação de um dreno peritoneal de longa permanência (tunelizado) surge como uma alternativa viável para permitir a drenagem da ascite no domicílio, evitando paracenteses repetidas e proporcionando maior conforto. A profilaxia antibiótica é frequentemente utilizada para reduzir o risco de infecção do cateter, uma complicação comum nesse tipo de procedimento.

A decisão de manejo paliativo deve considerar a fisiopatologia da ascite refratária, que envolve hipertensão portal e hiperaldosteronismo secundário, e o objetivo de aliviar os sintomas sem causar danos. As alternativas que envolvem procedimentos hospitalares frequentes (paracentese semanal) ou terapias agressivas (diuréticos em altas doses, infusão contínua de albumina) não se alinham com o contexto de cuidados paliativos domiciliares, pois podem ser desconfortáveis, de alto risco e não oferecem benefício claro em termos de sobrevida ou qualidade de vida. A escolha da letra A reflete a abordagem mais apropriada para o cenário específico de uma paciente com doença avançada e prognóstico reservado, onde o foco é o conforto e a dignidade.

É fundamental distinguir o manejo da ascite refratária em pacientes candidatos a terapias curativas ou de ponte (TIPS, transplante) daqueles em cuidados paliativos exclusivos. No primeiro grupo, a paracentese de grande volume com albumina é o padrão, e o TIPS pode ser considerado. No segundo grupo, o objetivo é minimizar o desconforto e as internações, e o dreno peritoneal de longa permanência pode ser uma opção razoável, apesar dos riscos de infecção e vazamento. A banca explora exatamente essa distinção: o candidato que conhece o tratamento padrão da ascite refratária pode ser tentado a escolher a paracentese de repetição, mas o contexto de cuidados paliativos domiciliares direciona para a alternativa que oferece maior autonomia e conforto à paciente.

Guarde a fronteira entre o tratamento curativo/paliativo da ascite refratária e o manejo paliativo exclusivo: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A questão não pergunta qual é o melhor tratamento para a ascite refratária em geral, mas sim qual é a opção mais apropriada para o manejo paliativo de uma paciente que deseja ficar em casa.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A colocação de um dreno peritoneal de longa permanência com antibiótico profilático é a opção mais apropriada para o manejo paliativo domiciliar da ascite refratária. Esse procedimento permite a drenagem da ascite no domicílio, evitando paracenteses repetidas e proporcionando maior conforto e autonomia à paciente. A profilaxia antibiótica é utilizada para reduzir o risco de infecção do cateter, uma complicação comum. Essa conduta está alinhada com os princípios dos cuidados paliativos, que priorizam o alívio dos sintomas e a qualidade de vida.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A paracentese de grande volume semanal realizada no hospital é uma opção de tratamento para a ascite refratária, mas não é a mais apropriada para o manejo paliativo domiciliar. Esse procedimento exigiria deslocamentos frequentes da paciente ao hospital, causando desconforto e reduzindo sua qualidade de vida, o que contraria o desejo de permanecer em casa. Embora seja uma opção válida para pacientes que não são candidatos a outras terapias, a alternativa A oferece uma abordagem mais adequada ao contexto de cuidados paliativos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Iniciar infusão contínua de albumina intravenosa em casa não é uma opção apropriada para o manejo paliativo da ascite refratária. A albumina é utilizada como expansor de volume durante paracenteses de grande volume para prevenir a disfunção circulatória pós-paracentese, mas não é um tratamento para a ascite em si. A infusão contínua de albumina em casa não é uma prática padrão e não oferece benefício claro em termos de controle dos sintomas ou qualidade de vida, além de ser um procedimento invasivo e de alto custo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Iniciar diuréticos em altas doses, independente da função renal, é uma conduta inadequada e perigosa. A paciente já tem ascite refratária, o que significa que não respondeu à terapia diurética máxima. Aumentar ainda mais as doses de diuréticos não trará benefício e pode causar complicações graves, como insuficiência renal, distúrbios eletrolíticos (hiponatremia, hipopotassemia) e encefalopatia hepática. A função renal deve ser monitorada rigorosamente, e a terapia diurética agressiva é contraindicada em pacientes com ascite refratária.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Diurético e soro com albumina em PICC no domicílio não é uma opção apropriada para o manejo paliativo da ascite refratária. Essa alternativa combina diuréticos (que já se mostraram ineficazes) com albumina, que não é um tratamento para a ascite, mas sim um expansor de volume usado durante paracenteses. A infusão de albumina em casa não é uma prática padrão e não oferece benefício claro, além de ser um procedimento invasivo e de alto custo. O PICC (cateter central de inserção periférica) é um dispositivo para acesso venoso prolongado, mas não é indicado para essa finalidade.

Gabarito: letra A