Questão de Medicina — Endocrinologia — Quadrix 2025

Diabetes tipo 2 e risco cardiovascular: escolha do antidiabético

Gabarito: letra E. Em paciente com diabetes tipo 2, doença cardiovascular estabelecida (insuficiência cardíaca) e HbA1c de 8,1% apesar da metformina, a classe preferível para reduzir risco cardiovascular é a dos agonistas do receptor de GLP-1 (arGLP1), conforme evidências de proteção cardiovascular e renal. As demais opções (iDPP-4, tiazolidinedionas, inibidores de alfa-glicosidase e sulfonilureias) não apresentam esse benefício comprovado — e algumas são até prejudiciais nesse contexto.

O caso clínico descreve uma paciente idosa com diabetes tipo 2, hipertensão e insuficiência cardíaca, já em uso de metformina, com HbA1c de 8,1% — ou seja, controle glicêmico insuficiente, exigindo intensificação terapêutica. A questão não pergunta qual fármaco reduz mais a glicemia, mas sim qual classe tem benefício cardiovascular comprovado. Essa distinção é central: nem todo antidiabético que reduz HbA1c reduz eventos cardiovasculares, e alguns podem até aumentá-los.

As diretrizes atuais de diabetes tipo 2 priorizam, para pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida ou alto risco, o uso de fármacos com benefício cardiovascular comprovado: os agonistas do receptor de GLP-1 (arGLP1) e os inibidores do SGLT2 (ISGLT2). Ambos demonstraram redução de desfechos cardiovasculares maiores em estudos clínicos randomizados. No contexto específico de insuficiência cardíaca, os ISGLT2 têm benefício robusto, mas a questão oferece apenas arGLP1 como opção com proteção cardiovascular — e é essa a resposta.

A tabela abaixo resume o perfil de cada classe no contexto de doença cardiovascular:

A pegadinha da questão está em oferecer classes que são opções válidas de segunda linha para controle glicêmico (sulfonilureia, iDPP-4, tiazolidinediona), mas que não têm benefício cardiovascular comprovado — e, no caso das tiazolidinedionas, são até contraindicadas na insuficiência cardíaca. O candidato que apenas pensa em "qual reduz mais a glicemia" erra; o que pensa em "qual reduz risco cardiovascular" acerta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Os inibidores de DPP-4 (iDPP-4, gliptinas) são opção de segunda linha com bom perfil glicêmico e neutro em relação ao peso, mas não demonstraram redução de eventos cardiovasculares em estudos de desfecho. Pior: a saxagliptina foi associada a maior taxa de hospitalização por insuficiência cardíaca em pacientes com doença cardiovascular — contexto exato da paciente. As demais gliptinas (sitagliptina, alogliptina, linagliptina) não aumentaram hospitalizações, mas também não protegem. Não é a classe preferível para redução de risco cardiovascular.

Alternativa B — ❌ Incorreta

As tiazolidinedionas (pioglitazona) reduzem HbA1c e têm efeito neutro na mortalidade cardiovascular, mas causam retenção de sódio e água, elevando o risco de piora e hospitalização por insuficiência cardíaca — sendo, portanto, contraindicadas na paciente do caso, que tem IC. Além disso, promovem ganho de peso e aumento do risco de fraturas. É a alternativa mais perigosa do ponto de vista clínico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Os inibidores de alfa-glicosidase (acarbose) têm bom perfil benefício/risco/custo e podem até substituir a metformina em caso de intolerância, mas não há evidência de redução de eventos cardiovasculares com seu uso. Seu efeito na HbA1c é modesto (–0,5%) e o benefício é essencialmente glicêmico, não cardiovascular. Não atende ao objetivo da questão.

Alternativa D — ❌ Incorreta

As sulfonilureias são opção clássica de segunda linha, com boa eficácia glicêmica e baixo custo, mas não demonstraram benefício cardiovascular e apresentam risco relevante de hipoglicemia (RR 7,1 vs. placebo) e ganho de peso — fatores desfavoráveis em idosa com IC. Em paciente com doença cardiovascular estabelecida, não é a classe preferível.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Os agonistas do receptor de GLP-1 (arGLP1) — como liraglutida, semaglutida, dulaglutida e exenatida LP — demonstraram em ensaios clínicos randomizados redução de desfechos cardiovasculares maiores (morte cardiovascular, infarto e AVC não fatais) em pacientes com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular estabelecida ou alto risco. No caso, a paciente tem IC (doença cardiovascular estabelecida), HbA1c de 8,1% apesar da metformina e idade de 65 anos — perfil que se beneficia da adição de arGLP1, que também promove perda de peso e baixo risco de hipoglicemia. É a classe preferível entre as opções apresentadas.

Gabarito: letra E