Questão de Medicina — Gastroenterologia — Quadrix 2025

Diarreia persistente em viajante: Giardia lamblia

Gabarito: letra D. O quadro clínico — diarreia persistente há 5 semanas, fezes que flutuam (esteatorreia), gases e distensão abdominal em alpinista que retornou do Nepal — associado ao achado de protozoário flagelado no exame parasitológico de fezes aponta diretamente para Giardia lamblia. A giardíase é a protozoose intestinal clássica do viajante que consome água de nascentes em trilhas, manifesta-se com diarreia crônica não inflamatória e esteatorreia, e o parasita é um protozoário flagelado — combinação que nenhuma outra alternativa reúne.

A diarreia do viajante é um dos diagnósticos diferenciais mais cobrados em Gastroenterologia e Infectologia. O ponto de partida é classificar o quadro: diarreia aguda (< 2 semanas), persistente (2–4 semanas) ou crônica (> 4 semanas). Este paciente tem diarreia há 5 semanas, portanto é crônica — e isso já afasta os agentes bacterianos típicos da diarreia aguda, como a Escherichia coli enterotoxigênica, que cursa com quadro autolimitado de poucos dias. Em viajantes com diarreia crônica, os protozoários assumem protagonismo: Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora e Entamoeba histolytica são os principais suspeitos.

A epidemiologia é decisiva. O paciente é alpinista e esteve no Nepal — ambiente de montanha, onde a água de nascentes e riachos é frequentemente contaminada por cistos de Giardia. O material de apoio é explícito: a giardíase "é encontrada em alpinistas que bebem água em nascentes nas trilhas" e está associada a "viagem para áreas montanhosas". Esse dado epidemiológico, somado à duração do quadro, é o primeiro grande filtro.

O segundo filtro é a semiologia das fezes. Fezes que flutuam na água indicam esteatorreia — excesso de gordura nas fezes por má absorção. A Giardia adere ao epitélio do intestino delgado proximal (duodeno e jejuno) e danifica a borda em escova da mucosa, comprometendo a absorção de gorduras e causando esteatorreia, flatulência e distensão abdominal. Esse é o quadro clássico da giardíase crônica. Cryptosporidium e Cyclospora também causam diarreia aquosa persistente, mas a esteatorreia marcada e o achado de flagelado são muito mais característicos da Giardia.

O terceiro filtro é o exame parasitológico de fezes: o enunciado afirma que foi evidenciado um protozoário flagelado. A Giardia lamblia é o protozoário flagelado intestinal por excelência — seus trofozoítos têm flagelos e formato de pera, com dois núcleos. Nenhuma das outras alternativas é um protozoário flagelado: Entamoeba histolytica é uma ameba (se move por pseudópodes), Cryptosporidium parvum é um coccídio (sem flagelos), Blastocystis hominis é um organismo polimórfico sem flagelos, e Escherichia coli é uma bactéria. Esse dado morfológico é a chave final — a banca o inseriu justamente para fechar o diagnóstico.

Guarde o tripé que decide esta questão: diarreia crônica (> 4 semanas) + esteatorreia (fezes flutuantes) + protozoário flagelado no exame de fezes = Giardia lamblia. É exatamente esse tripé que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A Entamoeba histolytica é uma ameba, não um protozoário flagelado — desloca-se por pseudópodes, não por flagelos. Além disso, o quadro clínico é diferente: a amebíase intestinal cursa tipicamente com diarreia sanguinolenta (disenteria), dor abdominal e pode evoluir com abscesso hepático — não com esteatorreia e fezes flutuantes. A diarreia da amebíase é inflamatória, com leucócitos fecais, enquanto a giardíase é não inflamatória. O contexto epidemiológico também difere: a amebíase é mais comum em regiões tropicais com saneamento precário, não especificamente em áreas montanhosas de trilha.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A Escherichia coli é uma bactéria, não um protozoário — o enunciado afirma expressamente que o exame evidenciou um protozoário flagelado, o que exclui qualquer bactéria. Além disso, a diarreia por E. coli enterotoxigênica (a cepa clássica da diarreia do viajante) é aguda e autolimitada, com duração de poucos dias, e não persistente por 5 semanas. O quadro de esteatorreia também não é característico de infecção bacteriana entérica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O Blastocystis hominis é um organismo polimórfico, sem flagelos, e seu papel patogênico é controverso — frequentemente é considerado comensal. Embora possa ser encontrado em exames de fezes de pacientes com sintomas gastrointestinais inespecíficos, não é o agente clássico de diarreia crônica com esteatorreia em viajante de área montanhosa, e não se enquadra na descrição de "protozoário flagelado". A Giardia é o diagnóstico muito mais provável e específico para este quadro.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A Giardia lamblia (também chamada Giardia duodenalis ou intestinalis) é o protozoário flagelado que causa a giardíase. Reúne todos os elementos do caso: (1) epidemiologia — alpinista que bebeu água de nascentes em trilhas no Nepal, fonte clássica de contaminação; (2) quadro clínico — diarreia persistente há 5 semanas (crônica), esteatorreia (fezes que flutuam), flatulência e distensão abdominal; (3) laboratório — protozoário flagelado no exame parasitológico de fezes. O tratamento é feito com metronidazol ou tinidazol via oral.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O Cryptosporidium parvum é um protozoário coccídio, sem flagelos, e causa diarreia aquosa persistente, principalmente em imunocomprometidos (pacientes com AIDS avançada). Em imunocompetentes, a criptosporidiose costuma ser autolimitada. Embora possa causar diarreia crônica em viajantes e seja transmitido por água, não explica a esteatorreia marcada nem o achado de protozoário flagelado — dois dados centrais do enunciado que apontam para Giardia.

Gabarito: letra D