Questão de Medicina — Endocrinologia — Quadrix 2025

Hipertensão arterial secundária: hiperaldosteronismo primário

Gabarito: letra B. A principal hipótese diagnóstica é o hiperaldosteronismo primário, pois a paciente apresenta hipertensão arterial de difícil controle associada a hipocalemia persistente — a tríade clássica da doença (hipertensão, hipopotassemia e alcalose metabólica). A suspeita se fortalece pelo fato de ser mulher jovem (31 anos), faixa etária em que o aldosteronismo primário é mais prevalente, e pela ausência de outras causas secundárias evidentes.

O hiperaldosteronismo primário é uma causa de hipertensão arterial secundária potencialmente curável, caracterizada pela produção autônoma e excessiva de aldosterona pela glândula suprarrenal, independentemente do sistema renina-angiotensina. A aldosterona, principal mineralocorticoide, atua no néfron distal promovendo a reabsorção de sódio e a excreção de potássio e hidrogênio. Esse mecanismo explica as duas principais consequências clínicas: a hipertensão (por expansão volêmica) e a hipocalemia (por perda renal de potássio).

A apresentação clássica inclui hipertensão arterial, hipopotassemia e alcalose metabólica. Na paciente do caso, a hipocalemia persistente é o dado-chave que direciona o raciocínio diagnóstico. A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial de 2025, em sua avaliação complementar mínima, destaca que o potássio plasmático diminuído auxilia no diagnóstico de hiperaldosteronismo primário ou secundário e/ou uso de diurético. Como a paciente não faz uso de diuréticos (usa anlodipino, um bloqueador de canal de cálcio, e losartana, um bloqueador do receptor de angiotensina II), a hipocalemia não pode ser atribuída a essa classe medicamentosa.

A investigação diagnóstica do hiperaldosteronismo primário segue um fluxo bem definido. Inicialmente, deve-se documentar a hipopotassemia em pacientes hipertensos. Em seguida, com o paciente com ingestão adequada de sal e sem uso de diuréticos, mede-se a aldosterona plasmática e a atividade da renina plasmática (ARP). Uma razão aldosterona/ARP superior a 20, com aldosterona sérica acima de 15 ng/dL, sugere o diagnóstico. Exames confirmatórios incluem carga de sódio oral, infusão de solução salina, supressão com fludrocortisona ou estimulação com captopril. Após a confirmação, a tomografia das suprarrenais e o cateterismo venoso seletivo distinguem o adenoma produtor de aldosterona (tratamento cirúrgico) da hiperplasia bilateral (tratamento clínico com antagonistas mineralocorticoides).

A distinção entre as causas de hipertensão secundária é essencial. A estenose de artéria renal, o feocromocitoma e as disfunções tireoidianas apresentam quadros clínicos e fisiopatológicos distintos, que serão analisados em cada alternativa. O ponto central é que a combinação de hipertensão de difícil controle com hipocalemia persistente em mulher jovem aponta fortemente para o hiperaldosteronismo primário, sendo essa a principal hipótese a ser investigada.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A estenose de artéria renal bilateral é uma causa de hipertensão renovascular, mas não é a principal hipótese neste caso. Embora possa cursar com hipertensão grave e refratária, a hipocalemia não é uma manifestação característica. A estenose de artéria renal leva à ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, mas o quadro típico inclui sopro abdominal, piora da função renal com uso de IECA/BRA e hipertensão de difícil controle em pacientes mais velhos ou com doença aterosclerótica difusa. A paciente é jovem, sem outros sinais de doença renovascular, e a hipocalemia persistente é o dado que mais se destaca, favorecendo o hiperaldosteronismo primário.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O hiperaldosteronismo primário é a principal hipótese diagnóstica. A paciente apresenta os dois pilares da doença: hipertensão arterial de difícil controle (apesar do uso de duas classes de anti-hipertensivos) e hipocalemia persistente. A faixa etária (31 anos) e o sexo feminino são características epidemiológicas compatíveis, pois a doença é mais comum em mulheres entre 30 e 50 anos. A produção excessiva de aldosterona causa retenção de sódio e excreção de potássio, explicando tanto a hipertensão quanto a hipocalemia. A investigação deve prosseguir com a dosagem de aldosterona e renina plasmática, seguida de exames confirmatórios.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O feocromocitoma é um tumor produtor de catecolaminas que causa hipertensão paroxística, com episódios de cefaleia, palpitações e sudorese. A hipocalemia não é uma manifestação típica dessa condição. O quadro clínico da paciente é de hipertensão sustentada, sem sintomas adrenérgicos, e o achado laboratorial de hipocalemia persistente não se encaixa no perfil do feocromocitoma. Portanto, essa não é a principal hipótese diagnóstica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O hipertireoidismo pode causar hipertensão sistólica (pelo aumento do débito cardíaco), mas não cursa com hipocalemia. Os sintomas típicos incluem perda de peso, taquicardia, intolerância ao calor, tremores e exoftalmia (na doença de Graves). A paciente não apresenta esses sintomas, e o achado de hipocalemia persistente não é explicado pela disfunção tireoidiana. Portanto, o hipertireoidismo não é a principal hipótese diagnóstica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O hipotireoidismo pode causar hipertensão diastólica (pelo aumento da resistência vascular periférica), mas não cursa com hipocalemia. Os sintomas típicos incluem ganho de peso, fadiga, intolerância ao frio, constipação e bradicardia. A paciente não apresenta esses sintomas, e a hipocalemia persistente não é uma manifestação do hipotireoidismo. Portanto, essa não é a principal hipótese diagnóstica.

Gabarito: letra B