Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — Quadrix 2025

Neurotuberculose em paciente com HIV/AIDS

Gabarito: letra D. O quadro clínico — febre, cefaleia, fotofobia em paciente com HIV e CD4 25 — associado ao LCR com pleocitose linfocítica, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia, e à RNM com realce leptomeníngeo das cisternas da base, é clássico de neurotuberculose. A tríade laboratorial (linfocitose + proteína alta + glicose baixa) e o padrão radiológico de envolvimento da base do crânio são os achados que fecham o diagnóstico.

A neurotuberculose é uma das principais causas de meningite crônica em pacientes com imunossupressão avançada, especialmente naqueles com contagem de CD4 muito baixa, como no caso (CD4 25). O Mycobacterium tuberculosis atinge o sistema nervoso central por disseminação hematogênica, formando pequenos focos caseosos no parênquima ou nas meninges (tubérculos de Rich). A ruptura desses focos no espaço subaracnóideo desencadeia a reação inflamatória meníngea, que se concentra preferencialmente na base do crânio — daí o realce leptomeníngeo das cisternas basais observado na RNM. Essa inflamação basal é responsável pelas complicações clássicas da doença: hidrocefalia, vasculite com infartos e paresias de nervos cranianos.

O LCR é o exame-chave. Na neurotuberculose, espera-se:

• Pleocitose linfocítica (predomínio de linfócitos, geralmente > 100 células/mm³);

• Hiperproteinorraquia (proteínas elevadas, reflexo da inflamação e do bloqueio da circulação liquórica);

• Hipoglicorraquia (glicose baixa, pois o bacilo e as células inflamatórias consomem glicose do LCR).

Essa tríade é o padrão clássico das meningites crônicas — tuberculose, criptococose e carcinomatose meníngea — e a diferenciação entre elas se faz pela epidemiologia, pela apresentação clínica e pelos exames específicos (tinta da China, cultura, PCR).

A banca explora exatamente a confusão entre as meningites crônicas e as lesões expansivas do SNC no paciente com AIDS. Enquanto a neurotuberculose e a neurocriptococose cursam com meningite (LCR alterado), a neurotoxoplasmose e o linfoma primário do SNC cursam com lesões focais em efeito de massa (déficits focais, convulsões) e LCR geralmente pouco alterado. O dado do LCR com glicose consumida é o divisor de águas: ele praticamente exclui as lesões expansivas e aponta para uma meningite crônica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A meningite viral (asséptica) cursa com pleocitose linfocítica e proteínas normais ou discretamente elevadas, mas a glicose do LCR é normal — a hipoglicorraquia não faz parte do padrão viral. Além disso, o realce leptomeníngeo das cisternas da base é um achado de meningite crônica granulomatosa, não de meningite viral aguda. O paciente tem CD4 25, o que torna a neurotuberculose muito mais provável.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A meningite fúngica mais comum no HIV/AIDS é a neurocriptococose. Embora também seja uma meningite crônica com pleocitose linfocítica e hiperproteinorraquia, a glicorraquia costuma estar normal ou pouco diminuída — não francamente consumida como no caso. Além disso, o realce das cisternas da base é típico da tuberculose, não da criptococose, que costuma cursar com hidrocefalia ou lesões parenquimatosas tipo "bolhas de sabão". A confirmação seria pela tinta da China ou pesquisa de antígeno criptocócico no LCR.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O linfoma primário do SNC (LPSNC) é uma lesão expansiva que se apresenta com déficits focais, convulsões e alterações de comportamento — não com quadro meníngeo agudo. O LCR pode ser inespecífico ou até normal, e a RNM mostra lesões captantes de contraste, geralmente periventriculares, não realce leptomeníngeo das cisternas da base. A hipoglicorraquia não é característica do linfoma.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A neurotuberculose é a hipótese que reúne todos os achados: paciente com imunossupressão avançada (CD4 25), quadro subagudo de febre, cefaleia e fotofobia, LCR com pleocitose linfocítica, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia, e RNM com realce leptomeníngeo das cisternas da base. Esse padrão radiológico é praticamente patognomônico da meningite tuberculosa, que acomete preferencialmente a base do crânio. O diagnóstico é clínico-laboratorial e deve ser iniciado empiricamente diante da suspeita, pois o atraso no tratamento aumenta a mortalidade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A neurotoxoplasmose é a principal causa de lesão expansiva do SNC no HIV/AIDS, mas se apresenta com déficits focais, convulsões e lesões múltiplas com realce anelar e edema perilesional na RNM — não com quadro meníngeo. O LCR é geralmente inespecífico, sem a tríade de meningite crônica. A hipoglicorraquia e o realce das cisternas da base não são características da toxoplasmose cerebral.

Gabarito: letra D — neurotuberculose.