Demência vascular: diagnóstico e manejo inicial
Gabarito: letra B. O quadro clínico — homem idoso com fatores de risco vascular (hipertensão e dislipidemia não controladas), sintomas cognitivos de início insidioso com flutuação, e ressonância magnética mostrando lacunas subcorticais e hiperintensidades periventriculares — é altamente sugestivo de demência vascular, e a abordagem inicial correta é otimizar o controle da pressão arterial e tratar a dislipidemia, ou seja, o manejo agressivo dos fatores de risco vascular.
A demência vascular é a segunda causa mais comum de demência, respondendo por cerca de 10 a 20% dos casos em idosos. Diferentemente da doença de Alzheimer, que cursa com degeneração neuronal primária, a demência vascular resulta de doença cerebrovascular isquêmica ou hemorrágica que lesa áreas cerebrais responsáveis pela cognição. O mecanismo mais frequente é a doença de pequenos vasos (microangiopatia), que causa hipoperfusão crônica da substância branca periventricular e profunda, levando a lacunas e leucoaraiose — exatamente o que a ressonância magnética (FLAIR) demonstrou no caso.
O diagnóstico é essencialmente clínico, apoiado por neuroimagem. Os critérios exigem a presença de demência (declínio cognitivo que interfere nas atividades diárias) associada a evidência de doença cerebrovascular, seja por história de AVC, seja por achados radiológicos de infartos ou lesões extensas de substância branca. No caso apresentado, o paciente tem hipertensão e dislipidemia não controladas — os dois principais fatores de risco modificáveis — e a RM mostra as alterações típicas. A ausência de sinais parkinsonianos e de alucinações visuais afasta a demência com corpos de Lewy; a ausência de alterações precoces de comportamento e linguagem afasta a demência frontotemporal; e a apresentação com flutuação cognitiva e lesões vasculares extensas torna a doença de Alzheimer menos provável como causa primária.
O manejo inicial da demência vascular é radicalmente diferente do tratamento das demências neurodegenerativas. Enquanto na doença de Alzheimer se inicia anticolinesterásico (donepezila, rivastigmina, galantamina), na demência vascular a prioridade é prevenir novos eventos vasculares através do controle rigoroso da pressão arterial, do tratamento da dislipidemia (estatinas), do controle do diabetes, da cessação do tabagismo e, em casos selecionados (como fibrilação atrial), da anticoagulação. Não há evidência robusta de que os anticolinesterásicos alterem a progressão da demência vascular, embora possam ser considerados em casos de demência mista. A memantina, antagonista do receptor NMDA, também pode ser usada, mas o pilar do tratamento é a prevenção secundária.
A pegadinha central desta questão está em reconhecer que o tratamento da demência vascular não é farmacológico específico para demência, mas sim o controle agressivo dos fatores de risco vascular. O candidato que memoriza apenas os medicamentos usados nas demências neurodegenerativas (donepezila, rivastigmina) tende a errar, pois a abordagem inicial na demência vascular é a otimização do controle pressórico e lipídico. Além disso, é preciso diferenciar a demência vascular da demência com corpos de Lewy, que também pode apresentar flutuação cognitiva, mas se distingue pela presença de alucinações visuais precoces e parkinsonismo — ambos ausentes neste paciente.
Guarde o par diagnóstico–manejo: demência vascular → controle de fatores de risco vascular. É exatamente essa associação que separa a alternativa correta das demais.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A demência com corpos de Lewy (DCL) é caracterizada pela tríade clássica: flutuação cognitiva, alucinações visuais recorrentes e parkinsonismo. O enunciado afirma explicitamente que "a avaliação clínica descartou sinais de doença de Parkinson ou alucinações visuais", o que praticamente exclui a DCL. Além disso, a neuroimagem mostrando lacunas e hiperintensidades de substância branca é típica de doença vascular, não de DCL. A donepezila é um anticolinesterásico usado na DCL, mas como o diagnóstico está errado, a alternativa inteira cai.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa correta une o diagnóstico provável — demência vascular — com a abordagem inicial adequada — otimizar o controle da pressão arterial e tratar a dislipidemia. O paciente tem hipertensão e dislipidemia não controladas, fatores de risco clássicos para doença de pequenos vasos. A RM com lacunas subcorticais e hiperintensidades periventriculares em FLAIR é o achado radiológico típico da demência vascular subcortical (doença de Binswanger). O manejo inicial deve focar na prevenção secundária: controle pressórico rigoroso, estatinas, controle glicêmico, cessação do tabagismo e mudanças no estilo de vida.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A doença de Alzheimer (DA) é a causa mais comum de demência, mas o quadro apresentado não é o típico. A DA cursa com início insidioso e progressão gradual, com déficit de memória episódica como sintoma inicial mais proeminente. A RM na DA mostra atrofia hipocampal e cortical, não lacunas e hiperintensidades periventriculares. Além disso, a flutuação cognitiva é mais característica de demência vascular ou DCL. O tratamento com "inibidor de fosfodiesterase" não é padrão para DA — os medicamentos aprovados são os anticolinesterásicos (donepezila, rivastigmina, galantamina) e a memantina. A alternativa erra tanto no diagnóstico quanto na terapêutica.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A demência frontotemporal (DFT) na variante comportamental caracteriza-se por alterações precoces de personalidade e comportamento social (desinibição, apatia, hiperoralidade, perda de empatia), com relativa preservação da memória no início. O paciente do caso não apresenta esses sintomas — o quadro é de dificuldade de concentração, lentidão cognitiva e confusão episódica, mais compatível com disfunção subcortical vascular. A idade de 75 anos também é incomum para DFT, que tipicamente acomete entre 45 e 65 anos. A quetiapina é um antipsicótico atípico usado para sintomas comportamentais em demências, mas não é tratamento de primeira linha para DFT e não faz sentido como abordagem inicial neste caso.
Alternativa E — ❌ Incorreta
"Demência senil" é um termo obsoleto e inespecífico, não um diagnóstico formal. A anticoagulação não é indicada de rotina para todos os pacientes com demência vascular — apenas para aqueles com indicação específica, como fibrilação atrial ou tromboembolismo venoso. O enunciado não menciona fibrilação atrial nem outra indicação de anticoagulação. O manejo correto é o controle dos fatores de risco (PA, lipídios), não a anticoagulação empírica. Além disso, anticoagular um idoso sem indicação clara aumenta o risco de hemorragia intracraniana, que poderia piorar a demência vascular.
Gabarito: letra B