Questão de Medicina — Pneumologia — Quadrix 2025

Tosse crônica com perda ponderal em idosa diabética: investigação de tuberculose

Gabarito: letra E. Em paciente idosa, diabética, com tosse há 2 meses e perda ponderal não intencional de 7 kg, a hipótese principal é tuberculose pulmonar, e a conduta adequada é a avaliação médica imediata para solicitação de exame de escarro tipo teste rápido molecular – PCR (TRM-TB), conforme recomendado pelo Ministério da Saúde para o diagnóstico precoce da doença. As demais alternativas ou são insuficientes (agendar consulta, referenciar), ou precipitadas (broncoscopia como primeiro exame), ou incorretas (azitromicina para tuberculose).

A tosse crônica é definida como aquela com duração superior a 8 semanas. No caso apresentado, a paciente tem tosse há 2 meses (aproximadamente 8 semanas) e perda ponderal não intencional de 7 kg, um sintoma constitucional importante. Em um país com alta endemicidade para tuberculose, como o Brasil, a associação de tosse crônica com perda de peso, febre, sudorese noturna e astenia em um paciente diabético (grupo de risco para tuberculose devido à imunossupressão relativa) deve levantar fortemente a suspeita de tuberculose pulmonar. O diabetes mellitus é um fator de risco conhecido para o desenvolvimento de tuberculose ativa, e o controle glicêmico inadequado aumenta ainda mais esse risco.

A investigação diagnóstica da tuberculose pulmonar em adultos baseia-se na solicitação de exames de escarro. O teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB), também conhecido como PCR em tempo real, é o exame de escolha para o diagnóstico inicial, pois detecta o DNA do Mycobacterium tuberculosis e também a resistência à rifampicina, com alta sensibilidade e especificidade, e fornece resultado em aproximadamente 2 horas. O Ministério da Saúde recomenda o TRM-TB como teste inicial para todos os casos suspeitos de tuberculose pulmonar e laríngea, em substituição à baciloscopia direta. A baciloscopia (exame de escarro tipo BAAR) ainda é útil, mas o TRM-TB é superior e deve ser priorizado. A radiografia de tórax é um exame complementar importante, mas o diagnóstico bacteriológico é essencial para confirmar a doença.

A broncoscopia é um exame invasivo, indicado em casos selecionados, como quando o paciente não produz escarro, quando os exames de escarro são negativos mas a suspeita clínica e radiológica persiste, ou para diagnóstico de outras doenças (neoplasias, por exemplo). Não é o primeiro exame a ser solicitado na investigação inicial de tuberculose. O tratamento da tuberculose é feito com esquema específico (rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol), e a azitromicina, um macrolídeo, não tem atividade contra o Mycobacterium tuberculosis; seu uso seria inadequado e atrasaria o diagnóstico e o tratamento corretos.

A conduta correta, portanto, é a avaliação médica imediata para solicitação do teste rápido molecular – PCR no escarro. Essa é a conduta que permite o diagnóstico rápido e o início do tratamento adequado, reduzindo a morbimortalidade e a transmissão da doença. As alternativas que propõem apenas agendar consulta ou referenciar para especialista são insuficientes, pois a suspeita de tuberculose exige investigação e tratamento imediatos, e a atenção primária é capaz de realizar o diagnóstico inicial.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A prescrição de azitromicina 500 mg por três dias é inadequada, pois a azitromicina é um macrolídeo, sem atividade contra o Mycobacterium tuberculosis. O tratamento da tuberculose requer esquema específico com múltiplas drogas (rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol). Além disso, a radiografia de tórax isolada não confirma o diagnóstico; é necessário exame bacteriológico. A conduta correta seria solicitar o TRM-TB, não apenas radiografia e antibiótico inespecífico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Referenciar para a especialidade pneumologia sem antes realizar a investigação inicial na atenção primária é inadequado. A tuberculose é uma doença de notificação compulsória e o diagnóstico pode e deve ser iniciado na UBS, com a solicitação do TRM-TB. O referenciamento seria apropriado apenas em casos de dúvida diagnóstica ou complicações, não como primeira conduta. A atenção primária tem papel central no diagnóstico e tratamento da tuberculose.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Agendar consulta médica na UBS para investigação da perda de peso não intencional é insuficiente e atrasa o diagnóstico. A paciente apresenta tosse crônica e perda ponderal, sintomas que, em conjunto, são altamente sugestivos de tuberculose. A avaliação deve ser imediata, não agendada, para que se possa solicitar o exame de escarro (TRM-TB) e iniciar o tratamento o quanto antes. A perda de peso é um sintoma inespecífico, mas associada à tosse crônica, direciona para a investigação de tuberculose.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A broncoscopia não é o primeiro exame a ser solicitado na investigação inicial de tuberculose pulmonar. É um exame invasivo, indicado em casos selecionados (escarro negativo com alta suspeita, suspeita de neoplasia, etc.). A baciloscopia (exame de escarro tipo BAAR) é um exame útil, mas o teste rápido molecular (TRM-TB) é superior em sensibilidade e rapidez, sendo o exame de escolha. A conduta correta é solicitar o TRM-TB, não broncoscopia.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A avaliação médica imediata para solicitação de exame de escarro tipo teste rápido molecular – PCR (TRM-TB) é a conduta adequada. O TRM-TB é o exame de escolha para o diagnóstico da tuberculose pulmonar, conforme recomendado pelo Ministério da Saúde. Ele detecta o DNA do Mycobacterium tuberculosis e a resistência à rifampicina, com alta sensibilidade e especificidade, e fornece resultado rápido. Em paciente idosa, diabética, com tosse crônica e perda ponderal, a suspeita de tuberculose é alta, e o TRM-TB permite o diagnóstico precoce e o início imediato do tratamento.

Gabarito: letra E