Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Quadrix 2025

Diabetes Gestacional: Diagnóstico pelo TOTG 75g e Riscos Neonatais

Gabarito: letra D. A paciente tem diabetes gestacional (DMG), pois o valor de 1 hora no TOTG (185 mg/dL) ultrapassa o limiar de 180 mg/dL, sendo suficiente um único valor alterado para o diagnóstico. A alternativa correta é a que afirma que o feto apresenta maior risco de hiperbilirrubinemia neonatal, complicação clássica da hiperglicemia materna não tratada. Os critérios diagnósticos seguem a recomendação da IADPSG, adotada no Brasil por posição conjunta da OPAS, Ministério da Saúde, Febrasgo e SBD.

O diabetes gestacional é definido como a intolerância à glicose com início ou primeiro reconhecimento durante a gestação. O diagnóstico é feito pelo teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com 75 g de glicose anidra, realizado entre 24 e 28 semanas. Os pontos de corte são: jejum ≥ 92 mg/dL, 1 hora ≥ 180 mg/dL ou 2 horas ≥ 153 mg/dL. Basta um único valor alterado para confirmar o diagnóstico. No caso, o jejum de 82 mg/dL e a 2h de 150 mg/dL são normais, mas a 1h de 185 mg/dL é diagnóstica.

É fundamental distinguir o diabetes gestacional do diabetes mellitus diagnosticado na gestação (overt diabetes). No DMG, a hiperglicemia é de menor intensidade e, em geral, remite após o parto, embora associe-se a maior risco futuro de diabetes tipo 2. No overt diabetes, a hiperglicemia é sustentada, em níveis de diabetes fora da gestação (jejum ≥ 126 mg/dL, 2h ≥ 200 mg/dL, HbA1c ≥ 6,5% ou glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dL com sintomas), e não remite após o parto. A paciente não se enquadra no overt diabetes, pois seus valores são compatíveis apenas com DMG.

A hiperglicemia materna atravessa a placenta e estimula o pâncreas fetal a produzir insulina em excesso (hiperinsulinemia fetal). A insulina é um hormônio de crescimento, levando à macrossomia fetal. Após o nascimento, com a interrupção do aporte de glicose materna, o recém-nascido mantém a hiperinsulinemia, o que pode causar hipoglicemia neonatal. Além disso, a hiperinsulinemia fetal aumenta o metabolismo das hemácias, elevando a produção de bilirrubina e predispondo à hiperbilirrubinemia neonatal. Outras complicações incluem desconforto respiratório, policitemia e hipocalcemia.

A alternativa D é a única que associa corretamente o diagnóstico de DMG a uma complicação neonatal real. As demais alternativas ou erram o diagnóstico (confundindo com overt diabetes ou pré-diabetes) ou negam riscos comprovados (como o risco aumentado de diabetes tipo 2 após o parto). A banca explora a confusão entre os critérios diagnósticos do DMG e do diabetes fora da gestação, além de testar o conhecimento das complicações neonatais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O erro está em afirmar que não há maior risco de diabetes mellitus tipo 2 após o parto. O diabetes gestacional é um forte fator de risco para o desenvolvimento de diabetes tipo 2 ao longo da vida. Estudos mostram que mulheres com DMG têm risco cerca de 8 a 9 vezes maior de desenvolver diabetes tipo 2 comparadas àquelas sem DMG. A reavaliação metabólica deve ser feita 4 a 6 semanas após o parto, idealmente com TOTG 75g.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O diagnóstico está errado. A paciente não tem overt diabetes, pois seus valores não atingem os critérios de diabetes fora da gestação (jejum ≥ 126, 2h ≥ 200, HbA1c ≥ 6,5%). Ela tem diabetes gestacional. Embora a macrossomia fetal seja um risco real do DMG, a alternativa erra o diagnóstico, o que a torna incorreta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O diagnóstico de pré-diabetes não se aplica à gestação. Os critérios de pré-diabetes (glicemia de jejum 100-125, 2h 140-199, HbA1c 5,7-6,4%) são usados fora da gestação. Na gravidez, os valores apresentados (1h = 185) são diagnósticos de diabetes gestacional, não de pré-diabetes. Além disso, a hemoglobina glicada não é o exame recomendado para diagnóstico de DMG, pois tem baixa sensibilidade.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A paciente tem diabetes gestacional, pois o valor de 1 hora no TOTG (185 mg/dL) é ≥ 180 mg/dL. A hiperglicemia materna leva à hiperinsulinemia fetal, que aumenta o risco de hiperbilirrubinemia neonatal. Isso ocorre porque a insulina fetal em excesso acelera o turnover das hemácias, elevando a produção de bilirrubina. O recém-nascido de mãe com DMG não tratado tem maior risco de icterícia neonatal, além de hipoglicemia, macrossomia e desconforto respiratório.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O diagnóstico está errado (não é overt diabetes) e a conduta de instituir insulina não é obrigatória para todas as pacientes com DMG. O tratamento inicial do DMG é baseado em mudanças de estilo de vida (dieta e exercício) e monitorização glicêmica. A insulina é indicada quando as metas glicêmicas não são alcançadas com essas medidas. A alternativa erra tanto o diagnóstico quanto a conduta.

Gabarito: letra D