Questão de Medicina — Otorrinolaringologia — Quadrix 2025

Otite externa aguda: diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra B. O quadro clínico descrito — otalgia intensa, prurido prévio, dor à palpação do tragus, edema do meato acústico externo e secreção branco-amarelada à otoscopia, em criança que esteve na praia — é clássico de otite externa aguda (OEA), e o tratamento de escolha é antibiótico tópico associado a medidas locais de higiene e analgesia. O diagnóstico diferencial com otite média aguda (OMA) é o ponto central da questão, e a chave está na presença de dor à manipulação do pavilhão auricular, que é patognomônica de OEA.

A otite externa aguda é uma infecção do conduto auditivo externo, quase sempre de origem bacteriana (Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus são os agentes mais comuns) ou fúngica, frequentemente associada a fatores predisponentes como exposição à água (praia, piscina), trauma local (uso de cotonetes) e clima quente e úmido. O mecanismo fisiopatológico envolve a maceração da pele do meato acústico externo, que perde sua barreira protetora, permitindo a colonização e invasão bacteriana. O quadro clínico típico inclui otalgia intensa, que se exacerba com a manipulação do pavilhão auricular ou do tragus (sinal do tragus positivo), prurido, edema e eritema do meato, além de secreção otorreica que pode ser purulenta ou serosa. A otoscopia revela edema e hiperemia do conduto, com possível presença de debris e secreção, e a membrana timpânica geralmente está íntegra e sem alterações.

O tratamento da OEA não complicada é essencialmente tópico. A limpeza cuidadosa do meato acústico externo (aspiração ou curetagem suave) é fundamental para a eficácia das gotas otológicas. O antibiótico tópico de escolha geralmente é uma associação de um aminoglicosídeo (como neomicina ou gentamicina) com um corticosteroide (como hidrocortisona ou dexametasona), que proporciona ação antibacteriana e anti-inflamatória. Em casos de edema importante do meato, pode-se utilizar um pavio (wick) embebido em solução antibiótica para facilitar a penetração da medicação. A analgesia sistêmica (paracetamol ou ibuprofeno) é recomendada para controle da dor. Antibióticos sistêmicos são reservados para casos de OEA grave, com celulite periauricular, ou em pacientes imunocomprometidos. A otite externa maligna (necrosante), uma complicação grave que acomete principalmente idosos diabéticos e imunossuprimidos, é causada por Pseudomonas aeruginosa e requer tratamento sistêmico prolongado com ciprofloxacino, além de avaliação por imagem e desbridamento cirúrgico.

A distinção entre OEA e OMA é crucial, pois o tratamento é completamente diferente. Enquanto a OEA é tratada com antibióticos tópicos, a OMA é tratada com antibióticos sistêmicos (amoxicilina é a primeira escolha) e analgesia. A presença de dor à palpação do tragus ou à tração do pavilhão auricular é o sinal mais importante para diferenciar as duas condições: na OEA, esses manobras exacerbam a dor; na OMA, não há dor à manipulação do ouvido externo, pois o processo inflamatório está localizado na orelha média, atrás da membrana timpânica. Além disso, na OMA, a otoscopia mostra membrana timpânica abaulada, hiperemiada e opaca, com diminuição da mobilidade, enquanto na OEA a membrana timpânica está normal, mas o meato acústico externo está edemaciado e com secreção. A história de exposição à água (praia) e o prurido inicial também favorecem o diagnóstico de OEA.

A banca explora a confusão entre OEA e OMA, que é um erro comum na prática clínica. O candidato que não valoriza o sinal do tragus e o contexto de exposição à água pode erroneamente diagnosticar OMA e prescrever amoxicilina oral, o que seria ineficaz e inadequado. A miringite bolhosa, outra causa de otalgia, é caracterizada por bolhas na membrana timpânica, geralmente de etiologia viral, e não apresenta edema do meato nem dor à palpação do tragus. A otite externa maligna, por sua vez, é uma condição grave que acomete principalmente idosos diabéticos, com dor intensa, secreção purulenta fétida e tecido de granulação no meato, e requer tratamento sistêmico agressivo. Portanto, a combinação de sinais clínicos e fatores de risco aponta inequivocamente para OEA, e o tratamento tópico é a conduta correta.

Guarde o critério decisivo: dor à manipulação do pavilhão auricular ou do tragus = OEA (tratamento tópico); membrana timpânica abaulada e hiperemiada = OMA (tratamento sistêmico). É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O diagnóstico de otite média aguda com efusão está incorreto. A OMA é caracterizada por otalgia, febre, irritabilidade e, à otoscopia, membrana timpânica abaulada, hiperemiada e opaca, com diminuição da mobilidade. No caso, a dor à palpação do tragus e o edema do meato acústico externo são sinais de OEA, não de OMA. Além disso, a história de exposição à água e o prurido inicial reforçam o diagnóstico de OEA. O tratamento com amoxicilina oral seria inadequado, pois a OEA não responde a antibióticos sistêmicos.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O diagnóstico de otite externa aguda está correto, pois o quadro clínico é típico: otalgia intensa, prurido prévio, dor à palpação do tragus, edema do meato acústico externo e secreção branco-amarelada à otoscopia, em criança com história de exposição à água (praia). O tratamento de escolha é antibiótico tópico (gotas otológicas com associação de antibiótico e corticosteroide) associado a medidas locais de higiene (limpeza do meato) e analgesia sistêmica. Essa é a conduta padrão para OEA não complicada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O diagnóstico de miringite bolhosa está incorreto. A miringite bolhosa é caracterizada pela presença de bolhas na membrana timpânica, geralmente de etiologia viral, e não apresenta edema do meato acústico externo nem dor à palpação do tragus. O quadro descrito é de OEA, com envolvimento do conduto auditivo externo, não da membrana timpânica. O tratamento tópico seria parcialmente adequado, mas o diagnóstico está errado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O diagnóstico de otite média aguda com efusão está incorreto, pelos mesmos motivos da alternativa A. A conduta de observar por 72 horas antes de iniciar antibiótico é uma opção para OMA em casos selecionados, mas não se aplica à OEA, que requer tratamento tópico imediato. A OEA não é uma doença autolimitada que possa ser manejada com observação; a infecção do meato acústico externo tende a piorar sem tratamento adequado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O diagnóstico de otite externa maligna está incorreto. A otite externa maligna (necrosante) é uma complicação grave que acomete principalmente idosos diabéticos e imunossuprimidos, causada por Pseudomonas aeruginosa, e se caracteriza por dor intensa, secreção purulenta fétida, tecido de granulação no meato e possível envolvimento de ossos do crânio. No caso, a criança é previamente hígida, e o quadro é de OEA não complicada. O tratamento com ciprofloxacino oral seria reservado para otite externa maligna, não para OEA simples.

Gabarito: letra B