Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Quadrix 2025

Alergia à proteína do leite de vaca (APLV) no lactente: conduta terapêutica

Gabarito: letra B. No recém-nascido com quadro clínico compatível com alergia à proteína do leite de vaca (APLV) — fezes com sangue, irritabilidade pós-prandial e regurgitação — a primeira linha de tratamento é a fórmula extensamente hidrolisada, conforme recomendam as principais diretrizes de alergia alimentar pediátrica. A alternativa B espelha exatamente essa conduta, enquanto as demais propõem fórmulas inadequadas como primeira escolha ou medidas que não tratam a causa.

A APLV é a alergia alimentar mais comum na infância, com pico de incidência nos primeiros meses de vida. Ela pode se manifestar de duas formas principais: mediada por IgE (sintomas imediatos, como urticária, angioedema e anafilaxia) e não mediada por IgE (sintomas tardios, predominantemente gastrointestinais, como cólicas, regurgitações, diarreia e sangramento fecal). O caso descrito — sangramento nas fezes, irritabilidade e regurgitação em um lactente de 12 dias em uso de fórmula láctea — é o protótipo da forma não mediada por IgE, especificamente a proctocolite alérgica induzida por proteína alimentar, que costuma se apresentar com fezes sanguinolentas em bebês saudáveis, sem comprometimento do estado geral.

O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na história de exposição à proteína do leite de vaca e na melhora dos sintomas após a exclusão dietética. Não há necessidade de exames complementares de rotina, como teste alérgico ou dosagem de IgE específica, especialmente nas formas não mediadas por IgE, em que esses exames costumam ser negativos. O exame físico normal — sem fissuras anais, abdome flácido e indolor — reforça a hipótese e afasta causas cirúrgicas ou infecciosas de sangramento intestinal.

O tratamento baseia-se na exclusão da proteína do leite de vaca da dieta. Para o lactente em uso de fórmula, a primeira linha é a fórmula extensamente hidrolisada, na qual as proteínas do leite de vaca são quebradas em peptídeos de baixo peso molecular, reduzindo drasticamente o potencial alergênico. A fórmula de soja, embora seja uma opção em alguns casos, não é a primeira escolha, pois cerca de 10-14% dos lactentes com APLV também desenvolvem alergia à soja, e seu uso é contraindicado em menores de 6 meses em algumas diretrizes. A fórmula de aminoácidos é reservada para os casos graves, com falha terapêutica à fórmula extensamente hidrolisada, ou em situações de anafilaxia, enteropatia grave ou síndrome de enterocolite induzida por proteína alimentar (FPIES).

A distinção crucial que a banca explora é a hierarquia das fórmulas no tratamento da APLV: extensamente hidrolisada (1ª linha) → fórmula de aminoácidos (2ª linha, para casos refratários ou graves). A fórmula de soja e a fórmula antirregurgitação não são opções terapêuticas adequadas como primeira linha, e a diluição do leite de vaca é uma conduta arcaica e perigosa, que mantém a exposição ao alérgeno. Guarde essa sequência: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A fórmula de soja não é a primeira linha de tratamento da APLV. Embora seja uma alternativa em alguns casos, seu uso é limitado pelo risco de alergia cruzada (cerca de 10-14% dos lactentes com APLV também reagem à soja) e pela contraindicação em menores de 6 meses em diversas diretrizes. A primeira linha é a fórmula extensamente hidrolisada.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A fórmula extensamente hidrolisada é a primeira linha de tratamento da APLV não mediada por IgE, como a proctocolite alérgica. Suas proteínas são hidrolisadas em peptídeos de baixo peso molecular, com reduzido potencial alergênico, sendo bem tolerada pela maioria dos lactentes. É a conduta recomendada pelas principais diretrizes de alergia alimentar.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A fórmula de aminoácidos é a segunda linha de tratamento, reservada para casos de falha terapêutica com a fórmula extensamente hidrolisada, formas graves (anafilaxia, enteropatia, FPIES) ou quando há necessidade de exclusão total de qualquer peptídeo alergênico. Não é a primeira escolha.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A fórmula antirregurgitação é indicada para o refluxo gastroesofágico fisiológico, não para a APLV. No caso, a regurgitação é um sintoma da alergia alimentar, e a conduta deve ser a exclusão da proteína do leite de vaca, não a troca por uma fórmula que apenas espessa o conteúdo gástrico. Reorientar o preparo da fórmula também não trata a causa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Iniciar leite de vaca diluído em água é uma conduta arcaica e perigosa, pois mantém a exposição à proteína alergênica, perpetuando os sintomas e podendo agravar o quadro. Além disso, a diluição inadequada pode levar a distúrbios hidroeletrolíticos e nutricionais. A conduta correta é a exclusão total da proteína do leite de vaca.

Gabarito: letra B