Rotura prematura de membranas a termo: conduta obstétrica
Gabarito: letra A. Em gestação a termo (≥ 37 semanas) com rotura prematura de membranas (RPM), a conduta recomendada é a indução do parto para reduzir o risco de corioamnionite e sepse neonatal, associada à profilaxia para estreptococo do grupo B (EGB) quando indicada — aqui, pela rotura > 18 horas. A alternativa A combina exatamente esses dois elementos: penicilina G cristalina (droga de escolha para quimioprofilaxia do EGB) e misoprostol (prostaglandina E1, método de indução adequado para colo desfavorável, como o deste caso: 2 cm, 40% apagado). A conduta se baseia nas diretrizes de obstetrícia (ACOG, Febrasgo/MS) e na prevenção da transmissão vertical do EGB.
A rotura prematura de membranas é a ruptura das membranas corioamnióticas antes do início do trabalho de parto. Quando ocorre a termo (≥ 37 semanas), o principal risco é a infecção ascendente — corioamnionite e sepse neonatal —, que aumenta com o tempo de latência (intervalo entre a rotura e o parto). Por isso, a recomendação atual é não aguardar passivamente: a indução do parto está indicada, idealmente nas primeiras 12–24 horas, pois reduz complicações infecciosas maternas e neonatais sem aumentar as taxas de cesariana. No caso, a paciente já está com 20 horas de rotura, o que reforça a urgência da indução.
A profilaxia para EGB é indicada quando há fatores de risco, entre eles rotura de membranas ≥ 18 horas — exatamente o caso (20 horas). A droga de escolha é a penicilina G cristalina (5 milhões UI IV, depois 2,5–3 milhões UI a cada 4 horas), e a alternativa para alérgicas é a cefazolina (ou clindamicina/vancomicina em casos específicos). A ampicilina também é aceita, mas a penicilina G é a primeira escolha. O misoprostol é uma prostaglandina E1, indicada para amadurecimento cervical e indução do parto em colo desfavorável (Bishop < 6), como o da paciente (colo posterior, 2 cm, 40% apagado). A ocitocina seria mais adequada se o colo já estivesse favorável.
A alternativa D (apenas ocitocina) está incompleta: falta a profilaxia para EGB, e o colo desfavorável torna o misoprostol mais apropriado. A alternativa C troca a penicilina G pela ampicilina (aceitável, mas não é a primeira escolha) e cita o "método de Krause" — que não é um método reconhecido de indução; o correto seria misoprostol ou ocitocina. A alternativa B (cesariana por desproporção céfalo-pélvica) não se sustenta: não há evidência de DCP (apresentação cefálica alta pode ser normal em primigesta no início do trabalho de parto; altura uterina de 37 cm é compatível com 40 semanas). A alternativa E (reavaliação em 12 horas) contraria a conduta ativa recomendada, pois aumenta o risco infeccioso.
A pegadinha central é a troca de drogas e a omissão da profilaxia: o candidato pode lembrar da indução, mas esquecer que a rotura > 18 horas exige quimioprofilaxia para EGB. Além disso, a banca pode confundir o método de indução: em colo desfavorável, usa-se prostaglandina (misoprostol), não ocitocina isolada. Guarde o par: RPM a termo → indução + profilaxia EGB se rotura ≥ 18h.
Conduta | Profilaxia EGB | Método de indução | Indicação no caso |
|---|
A — Penicilina G + misoprostol | ✅ Penicilina G (1ª escolha) | ✅ Misoprostol (colo desfavorável) | ✅ Completa e correta |
B — Cesariana por DCP | ❌ Não se aplica | ❌ Não se aplica | ❌ Sem indicação de DCP |
C — Ampicilina + método de Krause | ⚠️ Ampicilina (alternativa) | ❌ Método inexistente | ❌ Parcialmente errada |
D — Ocitocina isolada | ❌ Ausente (rotura ≥ 18h) | ⚠️ Ocitocina (colo favorável) | ❌ Incompleta |
E — Reavaliação em 12h | ❌ Não se aplica | ❌ Conduta passiva | ❌ Contraria diretrizes |
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A conduta está completa e correta: profilaxia para EGB com penicilina G (indicada pela rotura ≥ 18 horas) e indução do parto com misoprostol (adequado para colo desfavorável — Bishop baixo). A penicilina G é a droga de primeira linha para quimioprofilaxia intraparto do EGB; o misoprostol é a prostaglandina de escolha para amadurecimento cervical e indução em colo desfavorável. A associação atende às diretrizes de manejo da RPM a termo.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Não há indicação de cesariana por "provável desproporção céfalo-pélvica". A apresentação cefálica alta em primigesta no início do trabalho de parto é comum e não configura DCP; a altura uterina de 37 cm é compatível com a idade gestacional. A cesariana não é a conduta de primeira linha na RPM a termo sem outras indicações.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A profilaxia com ampicilina é aceitável (alternativa à penicilina G), mas o "método de Krause" não é um método reconhecido de indução do parto — o correto seria misoprostol ou ocitocina. Além disso, a penicilina G é a droga de primeira escolha; a ampicilina é alternativa. A conduta, portanto, está parcialmente errada.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A indução com ocitocina é uma opção, mas falta a profilaxia para EGB (rotura ≥ 18 horas) e o colo desfavorável (2 cm, 40%) torna o misoprostol mais adequado para amadurecimento cervical. A ocitocina isolada seria indicada em colo favorável, o que não é o caso.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Reavaliar em 12 horas contraria a conduta ativa recomendada na RPM a termo: a indução deve ser realizada precocemente (idealmente < 24 horas) para reduzir risco de corioamnionite e sepse neonatal. Aguardar passivamente aumenta a morbidade materno-fetal.
Gabarito: letra A