Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Quadrix 2025

Hemorragia Pós-Parto: Atonia Uterina

Gabarito: letra B. O quadro descrito — puérpera imediata, sangramento em jorros, útero amolecido e elevado, com placenta íntegra e sem lacerações — é a apresentação clássica de atonia uterina, a principal causa de hemorragia pós-parto (cerca de 80% dos casos). A conduta inicial imediata é massagem uterina vigorosa (manobra de Hamilton) e administração de uterotônicos, como a ocitocina. A hipótese de trauma de canal de parto é afastada pela ausência de lacerações importantes; a retenção placentária, pela placenta íntegra; e a coagulopatia, por não haver dados laboratoriais que a sustentem.

A hemorragia pós-parto (HPP) é definida como perda sanguínea superior a 500 mL em parto vaginal, ou a impressão subjetiva de sangramento maior que o habitual. É a principal causa de mortalidade materna no mundo, e o reconhecimento precoce e a conduta imediata são decisivos. Para sistematizar as causas, utiliza-se a regra dos 4Ts: Tônus (atonia uterina), Tecido (retenção placentária, placenta acreta), Trauma (lacerações, inversão uterina) e Trombina (coagulopatias).

A atonia uterina ocorre quando o útero não contrai adequadamente após o parto, deixando de comprimir os vasos sanguíneos do sítio placentário. O útero amolecido e elevado (acima da cicatriz umbilical) é o sinal clínico mais importante. O sangramento em jorros, sem lacerações e com placenta íntegra, reforça o diagnóstico. A conduta inicial é não farmacológica (massagem uterina) e farmacológica (uterotônicos), simultaneamente à avaliação de sinais vitais e reposição volêmica, se necessário.

A distinção crucial é entre as causas de HPP: enquanto a atonia cursa com útero amolecido e sangramento contínuo, o trauma de canal de parto apresenta lacerações visíveis e útero contraído; a retenção placentária cursa com placenta incompleta ou não expelida; e a inversão uterina apresenta o fundo uterino ausente ao toque e massa vaginal. A coagulopatia é diagnosticada por exames laboratoriais (TP, TTPa, plaquetas, fibrinogênio) e geralmente é secundária a outras causas.

A banca explora a associação entre o quadro clínico e a etiologia mais provável, além da conduta inicial correta. O candidato deve reconhecer que a atonia é a causa mais comum e que a massagem uterina associada a uterotônicos é o primeiro passo do manejo, antes de medidas invasivas como revisão do canal de parto ou curetagem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hipótese de trauma de canal de parto é afastada pelo enunciado, que afirma explicitamente "sem lacerações importantes do canal de parto". Além disso, a conduta de revisão sob anestesia geral não é a primeira medida para atonia; seria indicada apenas se houvesse suspeita de laceração ou retenção de tecido, o que não é o caso. O erro está em propor uma etiologia que não se sustenta no quadro e uma conduta invasiva prematura.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A atonia uterina é a principal causa de hemorragia pós-parto, responsável por cerca de 80% dos casos. O útero amolecido e elevado, o sangramento em jorros e a ausência de lacerações ou retenção placentária são os achados típicos. A conduta inicial é a massagem uterina vigorosa (manobra de Hamilton) para estimular a contração, associada à administração de uterotônicos (ocitocina, preferencialmente). Essa abordagem é imediata e não invasiva, sendo o primeiro passo do protocolo de manejo da HPP.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A retenção placentária é afastada porque o enunciado afirma que "a placenta estava íntegra". Além disso, a conduta de curetagem uterina imediata sem outras medidas é inadequada: a curetagem é um procedimento invasivo, indicado apenas após falha das medidas iniciais e com confirmação de restos placentários, e nunca como primeira conduta em uma hemorragia sem essa suspeita. O erro está em propor uma etiologia incorreta e uma conduta invasiva sem suporte.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A coagulopatia é uma causa menos comum de HPP e geralmente secundária a outras condições (como descolamento prematuro de placenta, síndrome HELLP ou coagulação intravascular disseminada). Não há dados no enunciado que sugiram coagulopatia primária. A conduta de transfusão de plaquetas como primeira medida é incorreta: a transfusão é uma terapia de suporte, indicada apenas após avaliação laboratorial e quando há trombocitopenia confirmada, e não substitui o tratamento da causa do sangramento. O erro está em propor uma etiologia sem suporte clínico e uma conduta que não trata a causa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A inversão uterina é uma complicação rara, caracterizada pela invaginação do fundo uterino, que pode ser parcial ou total. O quadro clínico típico inclui dor intensa, ausência do fundo uterino ao toque abdominal e massa vaginal, além de choque desproporcional à perda sanguínea. No caso descrito, o útero está "elevado" (presente ao toque abdominal), o que afasta a inversão. A conduta de reposicionamento manual é específica para inversão, mas não se aplica aqui. O erro está em propor uma etiologia incompatível com o exame físico.

Gabarito: letra B — atonia uterina; realizar massagem uterina vigorosa e administração de uterotônicos.