Pré-eclâmpsia grave e Síndrome HELLP: conduta obstétrica
Gabarito: letra C. A paciente apresenta pré-eclâmpsia grave com critérios de Síndrome de HELLP (AST 320, LDH elevada e plaquetas 48.000), o que impõe estabilização materna e resolução imediata da gestação, independentemente da idade gestacional de 33 semanas. A conduta expectante está contraindicada diante de sinais de gravidade, e a via de parto deve ser decidida conforme as condições obstétricas, não sendo obrigatória a cesárea imediata.
A pré-eclâmpsia é uma síndrome hipertensiva específica da gestação, caracterizada por hipertensão arterial associada a proteinúria ou disfunção de órgão-alvo, que surge após a 20ª semana em gestantes previamente normotensas. Quando há critérios de gravidade, como plaquetopenia abaixo de 100.000/mm³, elevação de transaminases (AST/TGO acima de 70 UI/L) e hemólise (LDH acima de 600 U/L), configura-se a Síndrome de HELLP — uma forma grave de pré-eclâmpsia que cursa com microangiopatia trombótica. O diagnóstico de HELLP é eminentemente laboratorial e clínico, e a tríade clássica é hemólise, elevação de enzimas hepáticas e plaquetopenia.
A conduta na pré-eclâmpsia grave com HELLP é a resolução da gestação, pois a cura da doença só ocorre após a retirada da placenta. A estabilização materna prévia é essencial: controle pressórico com anti-hipertensivos (nifedipina oral ou hidralazina EV), profilaxia de eclâmpsia com sulfato de magnésio (MgSO₄) e, se idade gestacional inferior a 35 semanas, corticoterapia para maturação pulmonar fetal. A transfusão de plaquetas não é rotina e só é indicada em situações específicas, como sangramento ativo ou contagem muito baixa (< 20.000/mm³) antes de procedimento cirúrgico. A via de parto deve ser individualizada: cesárea é preferível em casos de sofrimento fetal, falha de indução ou condições desfavoráveis, mas o parto vaginal pode ser tentado se houver condições obstétricas adequadas.
A grande pegadinha desta questão é a confusão entre a conduta na pré-eclâmpsia sem gravidade (expectante até 37 semanas) e a conduta na pré-eclâmpsia grave/HELLP (resolução imediata). A banca também explora a troca do sulfato de magnésio por diazepan na profilaxia de convulsão — o MgSO₄ é a droga de escolha, sendo o benzodiazepínico reservado para estado de mal convulsivo. Além disso, a transfusão de plaquetas não deve ser usada como ponte para aguardar melhora laboratorial, pois a doença só se resolve com o parto.
Guarde o critério decisivo: presença de sinais de gravidade (plaquetas < 100.000, transaminases elevadas, LDH alto) = resolução imediata, independentemente da idade gestacional. É exatamente nesse ponto que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Manter conduta expectante até 37 semanas é contraindicado na pré-eclâmpsia grave com HELLP. A conduta expectante só é aceita na pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade, antes de 37 semanas, com monitorização materno-fetal rigorosa. Aqui, a plaquetopenia (48.000) e a elevação de enzimas hepáticas (AST 320) indicam gravidade e risco materno iminente, tornando a resolução imediata obrigatória.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Induzir parto vaginal com misoprostol não é a conduta inicial adequada. Embora o parto vaginal possa ser tentado em alguns casos de pré-eclâmpsia grave, a prioridade é a estabilização materna (controle pressórico, MgSO₄) antes de decidir a via de parto. Além disso, o misoprostol é utilizado para indução, mas a escolha da via de parto depende das condições cervicais e fetais, não sendo uma conduta imediata e isolada.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A estabilização materna e a resolução da gestação é a conduta correta. A paciente tem pré-eclâmpsia grave com Síndrome de HELLP (AST 320, LDH alta, plaquetas 48.000), o que impõe interrupção imediata da gestação, independentemente da idade gestacional. A estabilização inclui controle pressórico, profilaxia de eclâmpsia com sulfato de magnésio e, se IG < 35 semanas, corticoterapia. A resolução pode ser por via vaginal ou cesárea, conforme avaliação obstétrica.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Transfundir plaquetas e aguardar melhora laboratorial é conduta inadequada. A transfusão de plaquetas não é rotina na HELLP e não deve ser usada como ponte para adiar a resolução. A doença só se resolve com a retirada da placenta; aguardar a melhora laboratorial expõe a mãe a risco de complicações graves (eclâmpsia, DPP, insuficiência renal, edema pulmonar). A transfusão só é indicada em casos específicos, como sangramento ativo ou contagem < 20.000/mm³ antes de cirurgia.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Internação para cesárea imediata após diazepan para profilaxia de convulsão está errada por dois motivos: (1) a profilaxia de eclâmpsia é feita com sulfato de magnésio (MgSO₄), não com diazepan — o benzodiazepínico é reservado para estado de mal convulsivo; (2) a cesárea imediata não é obrigatória, devendo ser individualizada conforme condições obstétricas e fetais. A estabilização materna precede a decisão da via de parto.
Gabarito: letra C