Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Quadrix 2025

Diabetes gestacional: diagnóstico e conduta farmacológica

Gabarito: letra B. A paciente apresenta diabetes gestacional (DMG) com falha do controle glicêmico após medidas não farmacológicas, o que indica o início de insulinoterapia para alcançar as metas glicêmicas. A conduta é baseada nas diretrizes da American Diabetes Association (ADA) e da Organização Mundial da Saúde (OMS), que preconizam a insulina como primeira escolha quando a dieta e a atividade física não são suficientes.

O diabetes gestacional é definido como a intolerância à glicose com início ou primeiro reconhecimento durante a gestação. O diagnóstico é feito, em geral, entre 24 e 28 semanas, por meio do teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com 75 g de glicose. Os critérios diagnósticos, segundo a ADA e a OMS, são: glicemia de jejum ≥ 92 mg/dL, glicemia de 1 hora ≥ 180 mg/dL ou glicemia de 2 horas ≥ 153 mg/dL. No caso apresentado, a paciente tem jejum de 94 mg/dL, 1 hora de 130 mg/dL e 2 horas de 160 mg/dL, preenchendo o critério pelo jejum (94 ≥ 92).

Após o diagnóstico, a conduta inicial é não farmacológica: orientação dietética (com distribuição adequada de carboidratos, evitando restrição severa) e atividade física, além de monitorização glicêmica domiciliar. As metas glicêmicas durante a gestação são: glicemia de jejum < 95 mg/dL e glicemia 1 hora pós-prandial < 140 mg/dL (ou 2 horas < 120 mg/dL, conforme a diretriz). A paciente, após a orientação, manteve jejum entre 95 e 100 mg/dL e 2 horas pós-prandial entre 140 e 150 mg/dL, ou seja, não atingiu as metas. Nesse cenário, a conduta é iniciar insulinoterapia.

A insulina é a medicação de primeira linha para o DMG quando as metas não são alcançadas com dieta e exercício, pois não atravessa a barreira placentária em quantidade significativa e é segura para o feto. As sulfonilureias, como a glibenclamida, embora sejam usadas em alguns protocolos, não são a primeira escolha e têm preocupações quanto à segurança fetal e à eficácia. A metformina é uma alternativa em alguns casos, mas a insulina permanece o padrão-ouro. A resolução da gestação não está indicada apenas por falha do controle glicêmico, a menos que haja outras complicações. A restrição importante de carboidratos é contraindicada, pois pode levar a cetose e comprometer o crescimento fetal.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que a paciente já tentou a abordagem não farmacológica e falhou, o que torna a alternativa A insuficiente. Além disso, é preciso saber que a insulina é a primeira escolha farmacológica, e não as sulfonilureias, e que a resolução da gestação não é indicada nesse momento. O critério decisivo é a falha das metas glicêmicas após a tentativa de dieta e atividade física, que é exatamente o que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Reforçar orientações de dieta e atividade física já foi feito e não foi suficiente para atingir as metas glicêmicas. A paciente manteve jejum entre 95 e 100 mg/dL e pós-prandial entre 140 e 150 mg/dL, acima das metas (< 95 mg/dL e < 120 mg/dL em 2 horas). Insistir apenas na abordagem não farmacológica, sem adicionar medicação, é conduta inadequada diante da falha comprovada.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A insulina é a primeira escolha para o tratamento do DMG quando as metas glicêmicas não são alcançadas com dieta e atividade física. Ela é segura na gestação, pois não atravessa a placenta em quantidade relevante, e é eficaz para controlar a glicemia materna, reduzindo os riscos de complicações fetais e neonatais. A falha da paciente em atingir as metas após a tentativa não farmacológica é a indicação formal para o início da insulinoterapia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A restrição importante de carboidratos é contraindicada na gestação, pois pode levar à cetose materna e prejudicar o crescimento e o desenvolvimento fetal. A dieta para DMG deve ser balanceada, com distribuição adequada de carboidratos ao longo do dia, e não com restrição severa. Além disso, "espaçar dextros de perfil glicêmico" não é uma conduta terapêutica padrão para o controle do DMG.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A resolução da gestação não está indicada apenas pela falha do controle glicêmico no DMG. A interrupção da gestação é considerada em situações específicas, como complicações maternas ou fetais graves, pré-eclâmpsia, sofrimento fetal, entre outras. No caso, a paciente está com 28 semanas e o DMG não controlado é uma indicação de tratamento medicamentoso, não de parto prematuro.

Alternativa E — ❌ Incorreta

As sulfonilureias, como a glibenclamida, não são a primeira escolha para o tratamento do DMG. Embora alguns estudos mostrem eficácia, há preocupações com a segurança fetal, como o risco de hipoglicemia neonatal e o possível aumento de peso fetal. A insulina é o padrão-ouro. Além disso, a internação hospitalar não é necessária apenas para iniciar o tratamento do DMG não controlado, a menos que haja outras indicações.

Gabarito: letra B