Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Quadrix 2025

Histeroscopia: Avaliação da Cavidade Uterina

Gabarito: letra E. Na histeroscopia cirúrgica com corrente elétrica bipolar, o meio de distensão preferencial é o soro fisiológico (solução salina a 0,9%), pois é uma solução eletrolítica que conduz a corrente bipolar com segurança, evitando complicações como a hiponatremia associada a meios não eletrolíticos (glicina, sorbitol) usados na monopolar. As demais alternativas contêm erros técnicos sobre a necessidade de distensão, o tipo de biópsia, o pinçamento cervical e o meio de distensão na suspeita de câncer endometrial.

A histeroscopia é um procedimento que permite a visualização direta da cavidade uterina, sendo considerada o padrão-ouro para o diagnóstico de patologias intracavitárias, como pólipos, miomas submucosos, sinéquias e neoplasias. Para que a cavidade seja visualizada, é imprescindível a sua distensão, que pode ser feita com gás carbônico (CO₂) ou com soluções líquidas. A escolha do meio de distensão depende do tipo de energia utilizada (monopolar ou bipolar) e do objetivo do procedimento (diagnóstico ou cirúrgico).

A distensão com gás carbônico é utilizada principalmente em histeroscopia diagnóstica, pois proporciona boa visão com baixo custo, mas não é adequada para procedimentos cirúrgicos, pois não permite a lavagem da cavidade e pode causar embolia gasosa em casos de lesão vascular. Já os meios líquidos são preferidos para a histeroscopia cirúrgica, pois permitem a irrigação contínua, a remoção de debris e a manutenção de uma pressão adequada. Entre os líquidos, distinguem-se os eletrolíticos (soro fisiológico, Ringer lactato) e os não eletrolíticos (glicina, sorbitol, manitol).

A corrente elétrica monopolar exige o uso de meios não eletrolíticos, pois a corrente dispersa pelo corpo do paciente e o meio eletrolítico dissiparia a energia, além de causar queimaduras. Já a corrente bipolar, que passa apenas entre os dois polos do instrumento, permite o uso de soluções eletrolíticas, como o soro fisiológico, que é mais fisiológico e seguro, reduzindo o risco de hiponatremia e de síndrome de hipervolemia dilucional, complicações graves associadas ao uso de glicina e sorbitol.

Na suspeita de câncer endometrial, a distensão com gás carbônico é contraindicada, pois há risco teórico de disseminação de células malignas para a cavidade abdominal através das tubas uterinas. Por isso, recomenda-se o uso de meio líquido, que, embora também possa carrear células, é preferível por permitir controle da pressão e da quantidade infundida. Além disso, a pressão de distensão deve ser mantida a mais baixa possível para minimizar o refluxo tubário.

A biópsia orientada, realizada sob visualização direta, é superior à biópsia "às cegas" (como a curetagem uterina), pois permite a coleta de material do local exato da lesão, aumentando a acurácia diagnóstica. A alternativa B inverte essa lógica, afirmando que a biópsia dirigida é preferível à orientada, o que é incorreto.

O pinçamento do colo uterino durante a histeroscopia ambulatorial é uma manobra que visa estabilizar o útero e reduzir o desconforto. Em úteros retrovertidos, o pinçamento deve ser feito no lábio posterior do colo, e não nas laterais, para tracionar o útero e alinhar o canal cervical com o eixo da cavidade. A alternativa C erra ao afirmar que o pinçamento deve ser feito nas laterais.

A alternativa A afirma que os modernos histeroscópios, como o de Bettocchi, dispensam a distensão da cavidade. Isso é falso: mesmo os histeroscópios de menor calibre, como o Bettocchi (que permite procedimentos operatórios ambulatoriais), necessitam de distensão para afastar as paredes uterinas e permitir a visualização. O Bettocchi é um histeroscópio de 5 mm com canal de trabalho, mas a distensão continua sendo essencial.

Portanto, a alternativa E é a única correta, pois reflete a prática clínica atual: na histeroscopia com energia bipolar, o soro fisiológico é o meio de distensão preferencial.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que não é mais necessária a distensão da cavidade uterina com os modernos histeroscópios, como o de Bettocchi. Errado: a distensão é indispensável em qualquer histeroscopia, pois é ela que afasta as paredes uterinas e permite a visualização da cavidade. O histeroscópio de Bettocchi, embora seja de menor calibre e permita procedimentos ambulatoriais, ainda requer distensão, seja com gás ou com líquido. A banca tenta confundir o candidato ao sugerir que a tecnologia eliminou essa etapa, o que não ocorre.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a biópsia orientada é preferível à dirigida por coletar material com melhor acurácia. Errado: a biópsia orientada (sob visão direta) é superior à biópsia "às cegas" (dirigida), pois permite a coleta do local exato da lesão, aumentando a acurácia diagnóstica. A alternativa inverte os termos: a biópsia orientada é a que tem melhor acurácia, não a dirigida. A banca troca os conceitos para confundir.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que, na histeroscopia ambulatorial, o pinçamento do colo uterino em úteros retrovertidos deve ser feito nas laterais do colo. Errado: em úteros retrovertidos, o pinçamento deve ser feito no lábio posterior do colo, para tracionar o útero e alinhar o canal cervical com o eixo da cavidade. O pinçamento lateral não é a técnica recomendada. A banca erra ao indicar a localização do pinçamento.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que, na suspeita de câncer do endométrio, a distensão da cavidade uterina deve ser feita com gás para não haver passagem de células malignas para a cavidade abdominal. Errado: o gás carbônico é contraindicado nessa situação, pois há risco teórico de disseminação de células malignas pela tuba uterina. O meio líquido é preferível, pois permite controle da pressão e da quantidade infundida, minimizando o refluxo. A alternativa inverte a recomendação, sugerindo o gás como seguro, quando na verdade é o líquido o mais indicado.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que, quando se usa corrente elétrica bipolar, o meio de distensão preferencial é o soro fisiológico. Correto: a corrente bipolar permite o uso de soluções eletrolíticas, como o soro fisiológico, que é mais fisiológico e seguro, reduzindo o risco de hiponatremia e de síndrome de hipervolemia dilucional, complicações associadas ao uso de meios não eletrolíticos (glicina, sorbitol) na monopolar. Essa é a prática clínica recomendada.

Gabarito: letra E