Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Quadrix 2025

Terapia Hormonal do Climatério em Paciente Histerectomizada

Gabarito: letra C. Em paciente histerectomizada, a terapia hormonal do climatério pode ser feita apenas com estrogênio, pois o útero (alvo da proteção progestagênica) não está mais presente. A necessidade de progestagênio na terapia combinada existe exclusivamente para proteger o endométrio do estímulo estrogênico, prevenindo hiperplasia e câncer — e, sem útero, essa proteção perde o sentido. Essa é a regra central da prescrição da THM, conforme as diretrizes de ginecologia.

A terapia hormonal do climatério (THM) é o tratamento mais eficaz para os sintomas vasomotores moderados a graves, como os fogachos, irritabilidade e insônia descritos no caso. O princípio que rege a escolha entre terapia isolada com estrogênio e terapia combinada (estrogênio + progestagênio) é a presença ou ausência do útero. A lógica é simples: o estrogênio, ao estimular o endométrio, aumenta o risco de hiperplasia e câncer de endométrio. O progestagênio, por sua vez, contrapõe esse efeito, protegendo o endométrio. Portanto, em mulheres com útero intacto, o progestagênio é obrigatório; em mulheres histerectomizadas, ele não traz benefício adicional e pode até aumentar riscos, como o de câncer de mama em terapias prolongadas.

No caso clínico, a paciente tem 54 anos, está em amenorreia há 1 ano (pós-menopausa), apresenta sintomas vasomotores típicos e foi submetida a histerectomia há 8 anos. Mamografia e exames laboratoriais normais, sem contraindicações aparentes. A conduta correta é iniciar terapia hormonal apenas com estrogênio, na menor dose eficaz, pelo menor tempo necessário. O antecedente de mioma uterino não contraindica a THM, pois o mioma já foi tratado com a histerectomia — e, mesmo em mulheres com mioma e útero preservado, a THM não é absolutamente contraindicada, apenas exige acompanhamento.

A tibolona é uma opção válida, mas é usada isoladamente, sem associação com progestagênio, pois seus metabólitos têm ação estroprogestativa e androgênica leve. Os análogos do GnRH não são indicados para o tratamento de sintomas vasomotores da menopausa; são usados em situações específicas, como miomatose uterina, e por tempo limitado (até 6 meses isolados) devido ao risco de osteoporose. A alternativa E, portanto, está completamente fora do contexto.

A pegadinha da questão está em associar a necessidade de progestagênio a todas as mulheres, ignorando o histórico de histerectomia. A banca explora exatamente essa confusão: o candidato que decora a regra geral ("toda mulher em THM precisa de progestagênio") erra a questão, pois a exceção — mulher sem útero — é justamente o caso apresentado. Guarde a fronteira: útero presente = terapia combinada; útero ausente = estrogênio isolado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a terapia hormonal deve ser combinada (estrogênio + progestagênio). O erro está em ignorar a histerectomia prévia. A terapia combinada é obrigatória apenas para mulheres com útero intacto, pois o progestagênio protege o endométrio do estímulo estrogênico. Em paciente histerectomizada, o progestagênio não traz benefício e pode aumentar riscos, como o de câncer de mama em uso prolongado. A regra correta: sem útero, estrogênio isolado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a terapia hormonal está contraindicada pelo antecedente de mioma uterino. Isso é falso. O mioma já foi tratado com a histerectomia, e a THM não é contraindicada nesse contexto. Mesmo em mulheres com mioma e útero preservado, a THM não é absolutamente contraindicada — apenas exige acompanhamento. A contraindicação absoluta da THM inclui, por exemplo, câncer de mama atual ou prévio, doença coronariana ativa, tromboembolismo venoso prévio, entre outros — não o mioma uterino.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A terapia hormonal, nesse caso, pode ser feita apenas com estrogênio. A paciente é histerectomizada, portanto não há endométrio a ser protegido. O progestagênio, que seria necessário para prevenir hiperplasia endometrial em mulheres com útero, é dispensável. A terapia isolada com estrogênio tem perfil de risco mais favorável e é a conduta recomendada. A alternativa espelha exatamente a regra: sem útero, estrogênio isolado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a tibolona associada a um progestagênio é a melhor indicação. Dois erros: (1) a tibolona é usada isoladamente, sem associação com progestagênio, pois seus metabólitos têm ação estroprogestativa e androgênica leve; (2) a tibolona não é a melhor indicação neste caso — a terapia com estrogênio isolado é mais apropriada para paciente histerectomizada com sintomas vasomotores. A tibolona pode ser uma opção, mas não a "melhor indicação" quando há alternativa mais simples e eficaz.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que é melhor prescrever um análogo do GnRH. Os análogos do GnRH não são indicados para o tratamento de sintomas vasomotores da menopausa. São usados em situações específicas, como miomatose uterina, endometriose, e por tempo limitado (até 6 meses isolados) devido ao risco de osteoporose. Para sintomas vasomotores do climatério, a THM é o tratamento de escolha. A alternativa está completamente fora do contexto clínico apresentado.

Gabarito: letra C