Profilaxia de TEV em paciente com insuficiência renal
Gabarito: letra D. A conduta adequada é a heparina não fracionada (HNF) 5.000 UI SC de 8/8 horas, pois a paciente apresenta clearance de creatinina de 28 mL/min/1,73 m², o que contraindica o uso de heparina de baixo peso molecular (HBPM) em dose plena, que tem eliminação renal e risco de acúmulo. A HNF, por ter metabolismo mais hepático e menor dependência renal, é a escolha segura para profilaxia de TEV nesse cenário.
A profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV) em pacientes hospitalizados é uma medida fundamental para reduzir a morbimortalidade. O caso clínico apresenta uma paciente com múltiplos fatores de risco: obesidade (IMC 34 kg/m²), colecistite aguda (processo inflamatório que aumenta o risco trombótico) e histórico de TVP há 5 anos, que foi tratada por 6 meses sem recidiva. O ponto central da questão é a insuficiência renal (clearance de creatinina de 28 mL/min/1,73 m²), que altera a escolha do anticoagulante.
A heparina de baixo peso molecular (HBPM), como a enoxaparina, é eliminada predominantemente pelos rins. Em pacientes com clearance de creatinina < 30 mL/min, a dose deve ser ajustada ou o fármaco evitado, pois há risco de acúmulo e sangramento. A heparina não fracionada (HNF), por sua vez, tem metabolismo mais complexo, com depuração tanto renal quanto hepática e reticuloendotelial, sendo menos dependente da função renal. Por isso, em pacientes com insuficiência renal significativa, a HNF é a opção preferida para profilaxia de TEV.
Na prática, a profilaxia de TEV em pacientes clínicos hospitalizados com risco aumentado é feita com HBPM (ex.: enoxaparina 40 mg SC 1x/dia) ou HNF (5.000 UI SC de 8/8 horas ou 12/12 horas). A escolha entre elas depende de fatores como função renal, risco de sangramento e disponibilidade. No caso de clearance < 30 mL/min, a HNF é a escolha mais segura, pois a HBPM pode se acumular. A alternativa A (HBPM 40 mg 1x/dia) seria adequada se a função renal fosse normal, mas não é o caso. A alternativa B (HBPM 40 mg 12/12 horas) é uma dose maior, ainda mais arriscada na insuficiência renal. A alternativa C (heparina em bomba de infusão contínua) é usada para tratamento de TEV já estabelecido, não para profilaxia. A alternativa E (warfarina) é usada para tratamento de longo prazo, não para profilaxia em paciente agudamente doente.
A pegadinha da questão está em reconhecer que a insuficiência renal é o fator decisivo. O candidato que não se atenta ao clearance de creatinina pode marcar a alternativa A (HBPM 40 mg 1x/dia), que é a conduta padrão em pacientes com função renal normal. No entanto, a banca espera que o candidato identifique a necessidade de ajuste ou troca do anticoagulante devido à disfunção renal.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A heparina de baixo peso molecular (HBPM) 40 mg SC 1x/dia é a dose profilática padrão para pacientes com função renal normal. No entanto, a paciente tem clearance de creatinina de 28 mL/min/1,73 m² (< 30 mL/min), o que contraindica o uso de HBPM em dose plena, pois há risco de acúmulo e sangramento. A HBPM é eliminada predominantemente por via renal, e em insuficiência renal grave a dose deve ser reduzida ou o fármaco evitado.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A HBPM 40 mg SC de 12/12 horas é uma dose maior que a profilática padrão (que é 1x/dia). Essa dose seria ainda mais arriscada em paciente com clearance de creatinina < 30 mL/min, pois o acúmulo do fármaco seria maior, aumentando o risco de sangramento. Não é a conduta adequada para profilaxia de TEV nesse cenário.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A heparina em bomba de infusão contínua é utilizada para tratamento de TEV já estabelecido, não para profilaxia. A profilaxia de TEV em pacientes hospitalizados é feita com doses fixas subcutâneas de HBPM ou HNF, não com infusão contínua. Além disso, a infusão contínua exige monitorização laboratorial (TTPa), o que não é necessário para profilaxia.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A heparina não fracionada (HNF) 5.000 UI SC de 8/8 horas é a conduta adequada para profilaxia de TEV em paciente com clearance de creatinina < 30 mL/min. A HNF tem metabolismo menos dependente da função renal, sendo mais segura nesse cenário. A dose de 5.000 UI SC de 8/8 horas é uma das doses profiláticas padrão para pacientes clínicos hospitalizados com risco aumentado de TEV.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A warfarina é um anticoagulante oral utilizado para tratamento de TEV em longo prazo, não para profilaxia em paciente agudamente doente. Além disso, a warfarina tem início de ação lento, requer monitorização do INR e não é a primeira escolha para profilaxia em paciente hospitalizado com colecistite aguda. A profilaxia de TEV nesse contexto é feita com anticoagulantes parenterais (HBPM ou HNF).
Gabarito: letra D — a heparina não fracionada 5.000 UI SC de 8/8 horas é a conduta adequada para profilaxia de TEV em paciente com insuficiência renal (clearance < 30 mL/min).