Questão de Medicina — Hematologia — Quadrix 2025

Anemia hemolítica: esferocitose hereditária

Gabarito: letra D. O quadro clínico-laboratorial — anemia hemolítica (Hb 7,2 g/dL, reticulocitose, LDH elevado, bilirrubina indireta aumentada, haptoglobina indetectável), esplenomegalia, história familiar e VCM normal (90 fL) — associado a esfregaço de sangue periférico com esferócitos e teste de Coombs negativo aponta para esferocitose hereditária, a anemia hemolítica por defeito de membrana mais comum. A ausência de anticorpos (Coombs negativo) afasta a anemia hemolítica autoimune, e o VCM normal exclui talassemia maior (microcítica) e anemia falciforme (que cursa com drepanócitos).

A esferocitose hereditária é uma anemia hemolítica extravascular causada por defeitos nas proteínas do citoesqueleto da membrana eritrocitária (espectrina, anquirina, banda 3, proteína 4.2). Esses defeitos tornam a membrana instável, fazendo com que a hemácia perca área de superfície sem perder volume — resultando em células esféricas, menos deformáveis, que ficam retidas e destruídas no baço (hemólise extravascular). É uma doença autossômica dominante na maioria dos casos, o que explica a história familiar positiva. O diagnóstico se baseia na tríade clássica: anemia hemolítica, esplenomegalia e esferócitos no esfregaço, com teste de Coombs negativo.

Laboratorialmente, a hemólise extravascular cursa com reticulocitose (resposta medular compensatória), LDH elevado, bilirrubina indireta aumentada (produto do catabolismo do heme) e haptoglobina indetectável (proteína que se liga à hemoglobina livre e é consumida). O VCM costuma ser normal ou discretamente diminuído (normocítico), pois os esferócitos têm volume preservado, mas a CHCM (concentração de hemoglobina corpuscular média) está elevada (>36 g/dL) — um achado característico, embora não citado no enunciado. O teste de Coombs direto é negativo, pois não há anticorpos ou complemento aderidos à superfície das hemácias, ao contrário da anemia hemolítica autoimune.

O esfregaço de sangue periférico é o exame-chave: mostra esferócitos — hemácias pequenas, hipercrômicas, sem palidez central — que são o marco morfológico da doença. A presença dessas células, em um paciente com anemia hemolítica e Coombs negativo, fecha o diagnóstico de esferocitose hereditária. Outros achados possíveis incluem policromasia (reticulocitose) e, em casos graves, hemácias em alvo.

A distinção fundamental é com a anemia hemolítica autoimune (AHAI), que também cursa com anemia hemolítica, esplenomegalia e esferócitos no esfregaço. A diferença crucial é o teste de Coombs: na AHAI, o teste é positivo (anticorpos IgG ou complemento na superfície das hemácias); na esferocitose hereditária, é negativo. O VCM também ajuda: na AHAI, costuma ser elevado (macrocítico) devido à reticulocitose intensa, enquanto na esferocitose é normal ou baixo. A história familiar de anemia também favorece a doença hereditária.

A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato que vê anemia hemolítica + esferócitos pode ser tentado a marcar AHAI, mas o Coombs negativo é o dado que derruba essa hipótese. Da mesma forma, a talassemia maior e a anemia falciforme são hemoglobinopatias com morfologia característica (hemácias em alvo e drepanócitos, respectivamente) e VCM baixo, não se encaixando no quadro. A síndrome mielodisplásica é uma doença de produção medular, cursando com anemia hipoproliferativa (reticulócitos baixos), não hemolítica.

Guarde o par Coombs positivo = AHAI × Coombs negativo = defeito de membrana (esferocitose) — é exatamente nesse critério que as alternativas se separam.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A anemia hemolítica autoimune (AHAI) também cursa com anemia hemolítica, esplenomegalia e esferócitos no esfregaço, mas o teste de Coombs é positivo — há anticorpos IgG ou complemento aderidos à superfície das hemácias. No caso, o Coombs é negativo, o que exclui a AHAI. Além disso, a AHAI costuma apresentar VCM elevado (macrocitose) pela reticulocitose intensa, enquanto o paciente tem VCM normal (90 fL).

Alternativa B — ❌ Incorreta

A síndrome mielodisplásica (SMD) é uma doença clonal da medula óssea que cursa com anemia hipoproliferativa — ou seja, reticulócitos baixos ou normais, não elevados. O quadro descrito é de anemia hemolítica (reticulocitose, LDH elevado, haptoglobina indetectável), o que é incompatível com SMD. Além disso, a SMD é mais comum em idosos e não tem padrão familiar.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A talassemia beta maior é uma hemoglobinopatia que cursa com anemia microcítica (VCM < 80 fL) e hipocrômica, com hemácias em alvo no esfregaço. O paciente tem VCM normal (90 fL), o que exclui talassemia. Além disso, a talassemia beta maior manifesta-se na infância com anemia grave, deformidades ósseas e hepatoesplenomegalia, mas o padrão laboratorial é de hemólise com microcitose, não normocitose.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A esferocitose hereditária é a anemia hemolítica por defeito de membrana mais comum, com herança autossômica dominante (história familiar positiva). O quadro clássico inclui anemia hemolítica (reticulocitose, LDH elevado, bilirrubina indireta aumentada, haptoglobina indetectável), esplenomegalia, VCM normal e esferócitos no esfregaço, com teste de Coombs negativo — exatamente o que o caso descreve. A CHCM elevada (>36 g/dL) é um achado adicional característico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A anemia falciforme é uma hemoglobinopatia (HbS) que cursa com anemia hemolítica, mas o esfregaço mostra drepanócitos (hemácias em foice), não esferócitos. Além disso, o VCM costuma ser baixo (microcítico) e o quadro clínico inclui crises vaso-oclusivas, úlceras de membros inferiores e maior risco de infecções — achados não descritos no caso. A história familiar pode estar presente, mas a morfologia e o VCM afastam o diagnóstico.

Gabarito: letra D — esferocitose hereditária.