Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2025

Síndrome Coronariana Aguda com Supradesnivelamento de ST (IAMCST): Estratégia de Reperfusão

Gabarito: letra B. Em paciente com IAMCST (dor típica há 2 horas, provável supradesnivelamento de ST no ECG) em hospital sem hemodinâmica, com tempo de transferência estimado em 80 minutos, a conduta adequada é realizar trombólise imediata (se não houver contraindicações) e, posteriormente, transferir para centro de referência para angiografia/angioplastia de rotina. Essa conduta segue as diretrizes de reperfusão, que priorizam a terapia fibrinolítica quando o tempo porta-balão esperado (transferência + procedimento) ultrapassa 120 minutos, e recomendam a cineangiocoronariografia de rotina após a trombólise, mesmo sem sinais de falência da reperfusão.

O caso clínico descreve um paciente com forte suspeita de IAMCST: dor torácica típica, irradiada para membro superior esquerdo, com sudorese e náuseas, há 2 horas. O ECG de admissão (não visível na imagem, mas o contexto indica elevação do segmento ST) confirma o diagnóstico. O ponto central da questão é a estratégia de reperfusão em um cenário específico: hospital sem serviço de hemodinâmica, com tempo de transferência de 80 minutos. A diretriz de infarto agudo do miocárdio estabelece que a reperfusão deve ser feita o mais rápido possível, e a escolha entre trombólise e angioplastia primária depende do tempo estimado até a realização do procedimento invasivo. O tempo porta-balão ideal é de até 90 minutos, e o tempo porta-agulha (para trombólise) é de até 30 minutos. Quando o tempo até a angioplastia primária é maior que 120 minutos, a trombólise é a estratégia preferida, desde que não haja contraindicações. No caso, o tempo de transferência é de 80 minutos, o que, somado ao tempo de preparo do laboratório de hemodinâmica, provavelmente ultrapassaria os 120 minutos, tornando a trombólise a conduta mais adequada. Além disso, as diretrizes atuais recomendam a transferência do paciente para centro de referência após a trombólise, para realização de angiografia de rotina (estratégia fármaco-invasiva), mesmo que o paciente apresente melhora clínica, pois isso reduz a incidência de reinfarto e de isquemia recorrente.

A estratégia fármaco-invasiva é um conceito-chave: consiste na realização de trombólise seguida de cineangiocoronariografia de rotina, idealmente entre 2 e 24 horas após a fibrinólise, mesmo sem sinais de reperfusão bem-sucedida. Essa abordagem é superior à conduta conservadora (trombólise isolada, sem transferência) e à transferência imediata sem trombólise quando o tempo de transferência é longo. A alternativa B reflete exatamente essa estratégia: "realizar trombólise imediatamente, em caso de não haver contraindicações, e transferir para o centro de referência para angiografia/angioplastia posteriormente". As demais alternativas apresentam condutas inadequadas: transferir sem trombólise (A) atrasa a reperfusão; manter tratamento conservador (C) é inaceitável em IAMCST; transferir para angioplastia eletiva após 24 horas (D) é incorreto, pois a angioplastia deve ser realizada de forma precoce (não eletiva) após a trombólise; e realizar trombólise sem transferência (E) é uma conduta ultrapassada, pois a estratégia fármaco-invasiva é a recomendada.

A pegadinha da questão está em dois pontos: (1) o tempo de transferência de 80 minutos, que pode parecer "aceitável" para angioplastia primária, mas, na prática, o tempo total até o balão (transferência + preparo) geralmente ultrapassa 120 minutos, favorecendo a trombólise; (2) a alternativa E, que sugere manter o paciente no hospital de origem após a trombólise, o que contraria a recomendação de transferência para angiografia de rotina. O candidato deve lembrar que, mesmo com melhora clínica após a trombólise, a transferência para centro de referência é obrigatória para a realização de cineangiocoronariografia.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Transferir o paciente imediatamente para o centro com hemodinâmica, sem realizar trombólise, atrasaria a reperfusão miocárdica. O tempo de transferência de 80 minutos, somado ao tempo de preparo do laboratório de hemodinâmica, provavelmente ultrapassaria o limite de 120 minutos para a angioplastia primária, o que contraindica essa estratégia. A trombólise deve ser realizada imediatamente, pois o tempo porta-agulha ideal é de até 30 minutos.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta adequada. Realizar trombólise imediata (se não houver contraindicações) e, posteriormente, transferir para centro de referência para angiografia/angioplastia é a estratégia fármaco-invasiva recomendada pelas diretrizes. A trombólise é a reperfusão mais rápida disponível no hospital de origem, e a transferência para angiografia de rotina (entre 2 e 24 horas) reduz a incidência de reinfarto e isquemia recorrente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Manter tratamento clínico conservador, devido ao paciente estar hemodinamicamente estável, é inaceitável em IAMCST. A estabilidade hemodinâmica não contraindica a reperfusão; pelo contrário, a reperfusão precoce é a base do tratamento, independentemente da estabilidade clínica. A ausência de reperfusão aumenta a mortalidade e o risco de complicações.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Transferir para o centro de referência e realizar angioplastia eletiva após 24 horas é incorreto. Após a trombólise, a angiografia deve ser realizada de forma precoce (idealmente entre 2 e 24 horas), e não eletiva após 24 horas. Além disso, a transferência sem trombólise prévia (como na alternativa A) atrasaria a reperfusão.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Realizar trombólise e manter o paciente no hospital de origem, sem transferência, em caso de melhora clínica, é uma conduta ultrapassada. A estratégia fármaco-invasiva recomenda a transferência para angiografia de rotina, mesmo sem sinais de falência da reperfusão. A melhora clínica não elimina o risco de reinfarto ou de nova oclusão, e a cineangiocoronariografia precoce é benéfica.

Gabarito: letra B