Questão de Medicina — Neurologia — Quadrix 2025

Estado de mal epiléptico não convulsivo (EMENC)

Gabarito: letra C. O quadro descrito — rebaixamento do nível de consciência, automatismo oral discreto e movimentos oculares erráticos em paciente com AVCi recente — é altamente sugestivo de estado de mal epiléptico não convulsivo (EMENC), e a conduta inicial é solicitar EEG urgente e iniciar benzodiazepínico. A glicemia normal (128 mg/dL) afasta hipoglicemia como causa, e a leucocitúria discreta é achado inespecífico que não explica o rebaixamento do nível de consciência.

O estado de mal epiléptico (EME) é definido como crise epiléptica com duração além do tempo T1 (momento em que a crise provavelmente se prolongará ou se repetirá sem recuperação da consciência) ou atividade epileptiforme contínua além do tempo T2 (momento em que há risco de lesão neuronal permanente). No EMENC, não há atividade motora evidente ou ela é sutil — como automatismos orais, movimentos oculares erráticos, mioclonias faciais discretas — e o paciente pode apresentar desde leve confusão até coma. O diagnóstico é essencialmente eletroencefalográfico: o EEG mostra atividade epileptiforme ictal prolongada ou recorrente, mesmo quando o exame clínico é pobre. A suspeita clínica é o gatilho para solicitar o EEG, que é obrigatório para confirmar ou descartar a hipótese.

A fisiopatologia explica por que o EMENC é tão relevante no paciente com AVCi recente: a lesão cerebral aguda (isquêmica ou hemorrágica) é um dos principais fatores desencadeantes de crises epilépticas, e o EMENC pode ocorrer em até 20% dos pacientes com AVC. O quadro clínico de rebaixamento do nível de consciência sem atividade motora evidente, com automatismos e movimentos oculares anormais, é a apresentação clássica. A conduta imediata, além do ABC (vias aéreas, respiração, circulação) e da glicemia capilar (que já foi feita e está normal), é a administração de benzodiazepínico (como midazolam ou lorazepam) e a solicitação de EEG urgente. O tratamento precoce é crucial porque o EMENC tem prognóstico semelhante ao convulsivo e o atraso terapêutico piora o desfecho.

A distinção entre EMENC e outras causas de rebaixamento do nível de consciência é o ponto central da questão. O delirium (alternativa A) é uma síndrome confusional aguda com curso flutuante e desatenção, mas o paciente aqui está com rebaixamento do nível de consciência, não apenas confuso — e a leucocitúria discreta não sustenta infecção urinária como causa principal. O estado pós-ictal (alternativa B) é uma possibilidade, mas o paciente não teve crise convulsiva prévia descrita, e a presença de automatismos e movimentos oculares erráticos sugere atividade ictal contínua, não apenas resíduo pós-crise. A encefalopatia metabólica (alternativa D) é um diagnóstico diferencial, mas a glicemia está normal e não há outros distúrbios metabólicos evidentes; além disso, a presença de automatismos e movimentos oculares anormais é mais específica de atividade epileptiforme. A crise epiléptica focal simples (alternativa E) não cursa com rebaixamento do nível de consciência — por definição, a crise focal simples preserva a consciência.

A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que são diagnósticos diferenciais plausíveis (delirium, encefalopatia metabólica, estado pós-ictal) para induzir o candidato a escolher uma conduta menos específica. O termo-chave é "automatismo oral discreto e movimentos oculares erráticos" — esses são sinais clínicos de atividade epileptiforme sutil, que devem levantar imediatamente a suspeita de EMENC. A leucocitúria discreta é um distrator: não é suficiente para explicar o rebaixamento do nível de consciência, e iniciar antibiótico empírico sem outros sinais de infecção seria conduta precipitada.

Guarde o critério decisivo: rebaixamento do nível de consciência + automatismos/movimentos oculares anormais + fator de risco para crise (AVCi recente) = suspeitar de EMENC até prova em contrário, e o EEG é o exame que confirma. É exatamente nessa combinação que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O delirium é uma síndrome confusional aguda com curso flutuante e desatenção, mas o paciente apresenta rebaixamento do nível de consciência, não apenas confusão. A leucocitúria discreta é um achado inespecífico e não sustenta infecção urinária como causa principal do rebaixamento — iniciar antibiótico empírico sem outros sinais de infecção (febre, disúria, urocultura positiva) seria conduta precipitada. Além disso, os automatismos orais e movimentos oculares erráticos são sinais muito mais sugestivos de atividade epileptiforme do que de delirium.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O estado pós-ictal é uma possibilidade, mas o paciente não teve crise convulsiva prévia descrita. A presença de automatismos e movimentos oculares erráticos sugere atividade ictal contínua, não apenas resíduo pós-crise. Observação clínica isolada seria conduta inadequada diante da suspeita de EMENC, que exige EEG e tratamento anticonvulsivante.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O quadro é clássico de EMENC: rebaixamento do nível de consciência, automatismo oral discreto e movimentos oculares erráticos em paciente com AVCi recente (fator de risco para crise). A conduta é solicitar EEG urgente para confirmar o diagnóstico e iniciar benzodiazepínico (primeira linha no tratamento do EME). A glicemia normal afasta hipoglicemia, e a leucocitúria discreta não explica o quadro.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A encefalopatia metabólica é um diagnóstico diferencial, mas a glicemia está normal (128 mg/dL) e não há outros distúrbios metabólicos evidentes no caso. A presença de automatismos e movimentos oculares anormais é mais específica de atividade epileptiforme do que de encefalopatia metabólica. Solicitar eletrólitos é parte da investigação, mas não é a principal hipótese nem a conduta inicial mais urgente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A crise epiléptica focal simples, por definição, preserva a consciência — o paciente não teria rebaixamento do nível de consciência. Além disso, a conduta de iniciar levetiracetam oral não é a primeira linha no estado de mal epiléptico; a primeira linha é benzodiazepínico endovenoso. A alternativa confunde o tipo de crise e a via de administração.

Gabarito: letra C