Questão de Medicina — Gastroenterologia — Quadrix 2025

Fístulas perianais na doença de Crohn

Gabarito: letra C. As fístulas perianais na doença de Crohn estão frequentemente associadas ao abscesso perianal, sendo essa uma complicação comum e característica da doença perianal nesses pacientes. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou terapêuticos importantes, como a indicação de mesalazina (ineficaz para fístulas), a descrição de trajetos curtos sem acometimento esfincteriano (o oposto do que ocorre) e a afirmação de que a cirurgia é sempre indicada (na verdade, o tratamento é preferencialmente clínico).

A doença de Crohn é uma doença inflamatória intestinal crônica, transmural, que pode acometer qualquer segmento do trato gastrointestinal, da boca ao ânus. O acometimento perianal é uma manifestação frequente e importante, ocorrendo em cerca de um terço dos pacientes, e pode se manifestar como fissuras, abscessos, fístulas e estenoses. As fístulas perianais na doença de Crohn são, em geral, complexas, com trajetos longos, ramificados e frequentemente associadas a abscessos. Essa associação é tão marcante que a presença de abscesso perianal é um dos principais fatores que complicam o manejo e pioram o prognóstico.

O diagnóstico das fístulas perianais é fundamentalmente clínico, mas a avaliação por imagem é essencial para caracterizar a anatomia e a extensão do trajeto fistuloso. A ressonância magnética (RM) da pelve é considerada o padrão-ouro para a avaliação das fístulas perianais, pois permite visualizar com precisão o trajeto, a relação com o esfíncter anal e a presença de abscessos associados. A ultrassonografia endorretal (ou transretal) também é uma ferramenta útil, mas é menos precisa que a RM, especialmente para fístulas complexas ou altas. A colonoscopia, por sua vez, é o método preferencial para o diagnóstico da doença de Crohn em si, mas não é o exame de escolha para avaliar fístulas perianais.

O tratamento das fístulas perianais na doença de Crohn é um desafio e envolve uma abordagem multidisciplinar. O objetivo principal é controlar a atividade inflamatória da doença de base e drenar abscessos quando presentes. O tratamento clínico é a base, com o uso de antibióticos (como ciprofloxacino e metronidazol), imunossupressores (como azatioprina) e, principalmente, agentes biológicos anti-TNF (como infliximabe e adalimumabe), que são os mais eficazes para a cicatrização das fístulas. A mesalazina, um aminosalicilato, não é eficaz para o tratamento de fístulas perianais. A cirurgia é reservada para casos específicos, como drenagem de abscessos, colocação de sedenho (seton) para manter a drenagem e evitar a formação de abscessos, ou para casos refratários ao tratamento clínico. A cirurgia não é sempre indicada e, na verdade, a abordagem cirúrgica agressiva pode piorar a incontinência fecal, especialmente em fístulas complexas que envolvem o esfíncter.

A banca explora, nesta questão, o conhecimento sobre as características e o manejo das fístulas perianais na doença de Crohn, um tema relevante na prática gastroenterológica e cirúrgica. A alternativa correta destaca a associação frequente com abscessos, um ponto crucial para o manejo adequado. As demais alternativas apresentam erros comuns, como a ineficácia da mesalazina, a descrição de trajetos curtos (que é o oposto do que ocorre), a indicação cirúrgica como regra (quando o tratamento é preferencialmente clínico) e a ultrassonografia transretal como padrão-ouro (quando a RM é o exame de escolha).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A mesalazina é um aminosalicilato utilizado no tratamento da doença inflamatória intestinal, mas não é eficaz para o tratamento de fístulas perianais na doença de Crohn. O tratamento das fístulas perianais envolve antibióticos, imunossupressores e, principalmente, agentes biológicos anti-TNF. A associação de mesalazina com azatioprina e corticoide não propicia boa resposta para fístulas, sendo essa uma afirmação incorreta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

As fístulas perianais na doença de Crohn são, em geral, complexas, com trajetos longos, ramificados e frequentemente com acometimento esfincteriano. A descrição de "trajetos curtos sem acometimento esfincteriano" é o oposto do que ocorre na prática clínica. Essa característica de complexidade é um dos fatores que tornam o manejo dessas fístulas desafiador.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

As fístulas perianais na doença de Crohn estão frequentemente associadas ao abscesso perianal. A presença de abscesso é uma complicação comum e importante, que pode preceder ou acompanhar a formação da fístula. O manejo adequado inclui a drenagem do abscesso, muitas vezes com a colocação de um sedenho (seton), para controlar a infecção e permitir o tratamento da doença de base.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cirurgia não é sempre indicada para o tratamento das fístulas perianais na doença de Crohn. O tratamento é preferencialmente clínico, com antibióticos, imunossupressores e agentes biológicos. A cirurgia é reservada para casos específicos, como drenagem de abscessos, colocação de sedenho ou casos refratários ao tratamento clínico. Além disso, a cirurgia não evita a recidiva da doença, que é uma condição crônica e recidivante.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ressonância magnética (RM) da pelve é o padrão-ouro para o diagnóstico e avaliação das fístulas perianais, pois permite visualizar com precisão o trajeto fistuloso, a relação com o esfíncter anal e a presença de abscessos. A ultrassonografia transretal (ou endorretal) é uma ferramenta útil, mas é menos precisa que a RM, especialmente para fístulas complexas ou altas. Portanto, a afirmação de que a ultrassonografia transretal é o padrão-ouro está incorreta.

Gabarito: letra C