Questão de Medicina — Gastroenterologia — Quadrix 2025

Fissura Anal Crônica: Tratamento Clínico

Gabarito: letra A. O caso descreve fissura anal crônica (ulceração associada a plicoma, papila hipertrófica e hipertonia esfincteriana), cujo tratamento clínico de primeira linha combina relaxamento do esfíncter com diltiazem tópico a 2%, amolecimento fecal com óleo mineral, aumento da ingestão de fibras (40 g/dia) e higiene anal com água após evacuação. As demais alternativas erram ao usar laxativos estimulantes (bisacodil, tamarine), que são contraindicados por aumentarem o esforço evacuatório, ou ao indicar higiene com lenço umedecido, que irrita a região.

A fissura anal é uma ulceração linear no canal anal, quase sempre na linha média posterior, causada por trauma evacuatório (fezes endurecidas) que leva a espasmo do esfíncter interno. O espasmo reduz o fluxo sanguíneo local, dificultando a cicatrização e perpetuando a lesão — por isso o tratamento visa quebrar esse ciclo: relaxar o esfíncter, amolecer as fezes e reduzir o trauma local. A fissura é considerada crônica quando dura mais de 6 semanas, e o caso apresenta os sinais clássicos de cronicidade: plicoma (hipertrofia da pele perianal), papila hipertrófica e hipertonia esfincteriana.

O tratamento clínico de primeira linha inclui: (1) relaxantes do esfíncter tópicos — diltiazem 2% ou nifedipina 0,2–0,3%, que reduzem a hipertonia sem os efeitos colaterais dos nitratos (cefaleia); (2) amolecedores fecais — óleo mineral (laxativo lubrificante) ou psyllium, que facilitam a evacuação sem estimular o peristaltismo; (3) aumento de fibras — 25–40 g/dia, que amolecem o bolo fecal; (4) higiene anal adequada — com água após evacuação, evitando sabonetes e lenços que irritam; e (5) banho de assento com água morna 2–3x/dia, que relaxa o esfíncter e melhora a higiene. A cirurgia (esfincterotomia lateral interna) fica reservada para falha do tratamento clínico.

A pegadinha central está nos laxativos: bisacodil e tamarine (sene) são laxativos estimulantes, que aumentam o peristaltismo e o esforço evacuatório — exatamente o que se quer evitar na fissura. O correto é usar laxativos lubrificantes (óleo mineral) ou formadores de bolo (fibras). Além disso, a higiene com lenço umedecido, embora comum, pode conter álcool e fragrâncias que irritam a fissura; a recomendação é lavar com água. A alternativa E, apesar de citar nifedipina (correta) e banho de assento (correto), erra ao usar tamarine e lenço umedecido.

Guarde o tripé do tratamento clínico da fissura: relaxar o esfíncter + amolecer as fezes + higiene adequada. É exatamente nesses três eixos que as alternativas se separam.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta completa e correta. O diltiazem tópico a 2% é um bloqueador de canal de cálcio que relaxa o esfíncter anal interno, reduzindo a hipertonia e melhorando o fluxo sanguíneo local — tratamento de primeira linha para fissura crônica. O óleo mineral 15 ml 2x/dia é um laxativo lubrificante que amolece as fezes sem estimular o peristaltismo, facilitando a evacuação sem trauma. As 40 g de fibra por dia aumentam o bolo fecal e amolecem as fezes. A higiene com água após evacuação evita a irritação local por sabonetes ou lenços. Todos os componentes estão alinhados com a fisiopatologia da fissura.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Erra ao usar Xilocaína a 4% (anestésico local) como tratamento tópico principal — não trata a hipertonia esfincteriana, apenas alivia a dor temporariamente. O bisacodil é laxativo estimulante, contraindicado por aumentar o peristaltismo e o esforço evacuatório. A higiene com lenço umedecido pode irritar a região. A dose de 20 g de fibra é insuficiente (recomenda-se 25–40 g).

Alternativa C — ❌ Incorreta

O corticoide tópico não é o tratamento de escolha — pode até piorar a atrofia da pele perianal. O tamarine (sene) é laxativo estimulante, contraindicado. A dose de 30 g de fibra é aceitável, mas os demais erros invalidam a alternativa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A pomada com vitamina B não tem papel no tratamento da fissura. O bisacodil 3x/dia é laxativo estimulante em dose alta, totalmente contraindicado. Apesar das 40 g de fibra e higiene com água corretas, os erros centrais persistem.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A nifedipina tópica é correta (relaxante do esfíncter, alternativa ao diltiazem), e o banho de assento é benéfico. Porém, o tamarine (laxativo estimulante) é contraindicado, e a higiene com lenço umedecido irrita a fissura. A alternativa mistura acertos e erros, mas os erros a tornam incorreta.

Gabarito: letra A