Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Quadrix 2025

Choque Hemorrágico: Classificação pelo ATLS

Gabarito: letra B (Classe II). Os dados apresentados — perda de 750 a 1500 ml, FC de 100 bpm, pressão de pulso reduzida, PA sistólica normal, débito urinário de 20-30 ml/h, FR de 20-30 irpm e agitação/ansiedade — correspondem exatamente à Classe II do choque hemorrágico, conforme a classificação do American College of Surgeons (ATLS). A Classe II é caracterizada por perda volêmica de 15-30% (750-1500 ml), taquicardia leve (>100 bpm), taquipneia (20-30 irpm), redução da pressão de pulso, PA normal e débito urinário levemente reduzido (20-30 ml/h).

O choque hemorrágico é uma forma de choque hipovolêmico causada pela perda aguda de sangue, levando à redução da pré-carga, do débito cardíaco e da oferta de oxigênio aos tecidos. A classificação em classes (I a IV) foi desenvolvida pelo ATLS para estimar a gravidade da perda sanguínea com base em parâmetros clínicos simples, permitindo uma abordagem inicial rápida e padronizada. É fundamental entender que a hipotensão arterial é um sinal tardio e só aparece na Classe III, quando a perda volêmica ultrapassa 30% — antes disso, mecanismos compensatórios (taquicardia, vasoconstrição) mantêm a PA normal, o que pode mascarar a gravidade do quadro.

A fisiopatologia do choque hemorrágico envolve a ativação de barorreceptores que desencadeiam resposta adrenérgica (aumento da FC e da contratilidade), liberação de vasopressina e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, que promovem vasoconstrição e retenção de sódio e água. Esses mecanismos tentam preservar a perfusão de órgãos nobres (coração e cérebro) às custas da perfusão periférica, explicando achados como pele fria, livedo reticular e oligúria. A taquicardia é o mecanismo compensatório mais precoce, geralmente precedendo a hipotensão, especialmente em pacientes jovens.

Na prática clínica, a classificação do choque hemorrágico orienta a conduta inicial: na Classe I, a reposição volêmica geralmente não é necessária; na Classe II, cristaloides costumam ser suficientes; na Classe III, há indicação de transfusão sanguínea; e na Classe IV, o paciente necessita de protocolo de transfusão maciça e intervenção cirúrgica imediata. É importante ressaltar que a classificação é uma estimativa inicial e deve ser reavaliada continuamente, pois fatores como idade, comorbidades e uso de medicamentos (betabloqueadores, anticoagulantes) podem alterar a resposta hemodinâmica.

A tabela abaixo resume as quatro classes do choque hemorrágico segundo o ATLS, permitindo a comparação direta dos parâmetros:

A pegadinha desta questão está em dois pontos: primeiro, a FC de 100 bpm é o limite superior da Classe I e o limite inferior da Classe II, mas a combinação com os demais parâmetros (perda de 750-1500 ml, pressão de pulso reduzida, diurese de 20-30 ml/h) aponta claramente para a Classe II. Segundo, a PA sistólica normal pode induzir o candidato a pensar em Classe I, mas a redução da pressão de pulso e a diurese levemente diminuída são sinais de que a perda volêmica já é significativa (15-30%).

Guarde a fronteira entre as classes: a hipotensão arterial só aparece na Classe III, e a diurese é um marcador sensível de perfusão renal — valores entre 20-30 ml/h indicam Classe II, enquanto valores abaixo de 15 ml/h indicam Classe III ou IV.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A Classe I é caracterizada por perda de até 750 ml (< 15%), FC < 100 bpm, pressão de pulso normal, FR de 14-20 irpm, diurese > 30 ml/h e ansiedade. O enunciado apresenta perda de 750-1500 ml, FC de 100 bpm, pressão de pulso reduzida e FR de 20-30 irpm, que são parâmetros da Classe II, não da Classe I. A confusão ocorre porque a PA sistólica normal é comum a ambas as classes, mas a pressão de pulso reduzida e a diurese de 20-30 ml/h são distintivos da Classe II.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A Classe II do choque hemorrágico é definida por perda volêmica de 750-1500 ml (15-30%), FC > 100 bpm, PA sistólica normal, pressão de pulso diminuída, FR de 20-30 irpm, diurese de 20-30 ml/h e estado neurológico agitado. Todos os parâmetros do enunciado se encaixam exatamente nessa classe. A taquicardia leve, a taquipneia e a redução da pressão de pulso refletem a ativação compensatória adrenérgica, enquanto a PA normal indica que os mecanismos compensatórios ainda são eficazes.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A Classe III é caracterizada por perda de 1500-2000 ml (30-40%), FC > 120 bpm, PA sistólica diminuída, pressão de pulso diminuída, FR de 30-40 irpm, diurese de 5-15 ml/h e confusão mental. O enunciado apresenta PA sistólica normal e diurese de 20-30 ml/h, que não são compatíveis com a Classe III. A hipotensão arterial é o marco da Classe III, e sua ausência no enunciado exclui essa classificação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A Classe IV é a forma mais grave, com perda > 2000 ml (> 40%), FC > 140 bpm, PA sistólica diminuída, pressão de pulso diminuída, FR > 35 irpm, diurese desprezível e letargia. O enunciado apresenta parâmetros muito menos graves (FC de 100 bpm, PA normal, diurese de 20-30 ml/h), incompatíveis com a Classe IV. Essa alternativa é um distrator extremo, que o candidato deve eliminar ao notar a PA normal e a diurese preservada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Não existe Classe V na classificação do ATLS para choque hemorrágico. O sistema divide o choque hemorrágico em apenas quatro classes (I a IV), baseadas na perda volêmica estimada e nos parâmetros clínicos. A alternativa inventa uma classe inexistente, provavelmente para testar se o candidato conhece o número correto de classes.

Gabarito: letra B — a Classe II do choque hemorrágico, conforme a classificação do ATLS.