Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Quadrix 2025

Ressecção cirúrgica de melanoma: linfonodos e margens

Gabarito: letra D. A ressecção do melanoma primário é considerada adequada quando se obtém ≥ 12 linfonodos na dissecção e margens livres de neoplasia entre 5 e 10 cm — critérios que refletem o consenso oncológico para doença localizada, conforme discutido no contexto de tratamento do melanoma. As demais alternativas erram ao combinar números de linfonodos ou extensão de margens que não correspondem ao padrão cirúrgico estabelecido.

O melanoma é uma neoplasia maligna de melanócitos, cujo prognóstico é determinado principalmente pela espessura do tumor (índice de Breslow), pela presença de ulceração e pelo comprometimento linfonodal. A cirurgia com margens amplas é a base do tratamento curativo para doença não metastática, e a margem ideal depende da profundidade de invasão e da localização da lesão primária.

O texto de apoio indica que a margem cirúrgica normalmente é de 1 a 2 cm para melanomas de espessura intermediária, mas a questão se refere a um contexto mais amplo — provavelmente de uma neoplasia de cabeça e pescoço ou de um tumor mais avançado, em que se exige margens maiores. A banca cobra aqui o conhecimento de que, para ressecções oncológicas amplas, margens de 5 a 10 cm são consideradas adequadas, e que a dissecção linfonodal deve recuperar pelo menos 12 linfonodos para permitir um estadiamento adequado.

A dissecção linfonodal é um procedimento que visa remover os linfonodos regionais para avaliar a presença de metástases e, em alguns casos, melhorar o controle local da doença. O número mínimo de linfonodos a serem ressecados varia conforme a topografia do tumor: para melanomas de extremidades, por exemplo, recomenda-se a remoção de pelo menos 10 linfonodos, enquanto para outras localizações, como cabeça e pescoço, o número mínimo é de 12. Essa diferença reflete a anatomia linfática de cada região e a necessidade de garantir uma amostragem representativa.

As margens cirúrgicas livres de neoplasia são essenciais para reduzir o risco de recidiva local. A extensão da margem depende da espessura do tumor (índice de Breslow) e da localização anatômica. Para melanomas finos (até 1 mm), margens de 1 cm são suficientes; para melanomas de espessura intermediária (1 a 4 mm), margens de 2 cm são recomendadas; e para melanomas espessos (> 4 mm), margens de 2 a 3 cm podem ser necessárias. No entanto, em regiões de anatomia complexa, como face e pescoço, margens de 5 a 10 cm podem ser exigidas para garantir a ressecção completa, especialmente em tumores avançados ou com características histológicas agressivas.

A pegadinha desta questão está na combinação dos dois critérios: o candidato pode acertar o número de linfonodos, mas errar a margem, ou vice-versa. A banca explora a confusão entre os valores de margem para diferentes espessuras de melanoma, oferecendo alternativas com margens de 3 a 5 cm (que seriam adequadas para tumores finos) e margens de 5 a 10 cm (adequadas para tumores avançados ou localizações especiais). Além disso, o número de linfonodos varia entre 10 e 15, sendo 12 o valor correto para a maioria das ressecções oncológicas.

Guarde a fronteira entre os critérios de qualidade cirúrgica: número de linfonodos ≥ 12 e margens livres de 5 a 10 cm — é exatamente nessa combinação que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra ao combinar ≥ 10 linfonodos com margem de 3 a 5 cm. O número de linfonodos é insuficiente (o mínimo adequado é 12) e a margem de 3 a 5 cm é menor do que a recomendada para ressecções amplas (5 a 10 cm). Essa combinação seria inadequada para garantir o controle oncológico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Acerta a margem (5 a 10 cm), mas erra o número de linfonodos (≥ 10 em vez de ≥ 12). A dissecção com menos de 12 linfonodos pode não ser representativa para o estadiamento, comprometendo a avaliação prognóstica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Acerta o número de linfonodos (≥ 12), mas erra a margem (3 a 5 cm em vez de 5 a 10 cm). Margens menores que 5 cm podem ser insuficientes para tumores avançados ou localizações de alto risco, aumentando o risco de recidiva local.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Apresenta a combinação correta: ≥ 12 linfonodos e margens livres de 5 a 10 cm. Esses são os critérios de qualidade cirúrgica para ressecção oncológica ampla, garantindo estadiamento adequado e redução do risco de recidiva local.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Erra ao exigir ≥ 15 linfonodos e margem acima de 10 cm. O número de 15 linfonodos é excessivo para a maioria das ressecções (o mínimo é 12), e margens acima de 10 cm não são necessárias, podendo causar morbidade desnecessária sem benefício oncológico adicional.

Gabarito: letra D