Úlcera de pressão sacral: classificação, tratamento clínico e cirúrgico
Gabarito: letra D. A alternativa correta é a que afirma que retalhos miocutâneos ou fasciocutâneos podem ser usados quando houver indicação cirúrgica. O tratamento cirúrgico das úlceras de pressão, quando necessário, baseia-se na ressecção completa da lesão e na cobertura do defeito com tecido bem vascularizado, sendo os retalhos a técnica de escolha. As demais alternativas apresentam erros conceituais importantes, como a recomendação de almofadas em anel (contraindicadas) e a classificação incorreta em graus I a V.
A úlcera de pressão, também chamada de úlcera por pressão ou escara (termo considerado inadequado, pois escara refere-se à placa de necrose, não à ferida em si), é uma lesão crônica que acomete principalmente pacientes acamados, paraplégicos ou tetraplégicos. O mecanismo fisiopatológico central é a compressão prolongada de proeminências ósseas contra uma superfície dura, que leva à isquemia tecidual e, consequentemente, à necrose. A região sacral é uma das mais acometidas, juntamente com as regiões isquiática e trocantérica.
O tratamento divide-se em medidas preventivas, tratamento clínico e tratamento cirúrgico. A prevenção é a pedra angular: mudanças de decúbito regulares, uso de colchões e superfícies de redistribuição de pressão, nutrição adequada e cuidados com a pele. Quando a úlcera já está estabelecida, o tratamento clínico envolve limpeza, desbridamento, controle de infecção e otimização do estado nutricional. A cirurgia está indicada nos casos em que não há cicatrização adequada apesar de terapêutica otimizada, e consiste na ressecção da úlcera e na cobertura do defeito com retalhos, que podem ser miocutâneos (incluem músculo e pele) ou fasciocutâneos (incluem fáscia e pele).
É fundamental conhecer os fatores de risco para a não cicatrização, que são contraindicações relativas ou absolutas à cirurgia: osteomielite não tratada, desnutrição proteica, anemia, doenças sistêmicas descontroladas, infecção urinária de repetição, contaminação fecal e espasmos em membros inferiores. Em pacientes com contaminação fecal, especialmente nas úlceras isquiáticas, pode-se considerar uma colostomia temporária ou a instalação de uma sonda retal para desviar o fluxo fecal e permitir a cicatrização. Mesmo com todos os cuidados, o índice de recidiva é considerável, pois o paciente tende a manter a compressão excessiva, provocando novamente isquemia e ulceração.
A classificação das úlceras de pressão é um ponto frequentemente cobrado e fonte de confusão. O sistema mais utilizado é o da National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP), que classifica as lesões em estágios de I a IV, com base na profundidade do dano tecidual. O estágio I caracteriza-se por eritema não branqueável em pele íntegra; o estágio II por perda parcial da espessura da pele (úlcera superficial); o estágio III por perda total da espessura da pele com exposição de tecido subcutâneo; e o estágio IV por perda total com exposição de osso, tendão ou músculo. Existem ainda as categorias de úlcera não classificável (quando o leito está coberto por esfacelo ou escara) e suspeita de lesão tissular profunda. A alternativa C, ao afirmar que a classificação varia de I a V, está incorreta, pois o sistema vigente vai de I a IV (além das categorias especiais).
A alternativa A, sobre almofadas em formato de anel, é um erro clássico. Essas almofadas são contraindicadas, pois, embora possam dar a impressão de aliviar a pressão na região central, elas aumentam a pressão nas bordas do anel, podendo causar novas lesões e comprometer a circulação local. A alternativa B, sobre colostomia em alça nos graus IV e V, também está incorreta: a colostomia pode ser considerada em casos de contaminação fecal, mas não é uma indicação rotineira apenas pela presença de osteomielite, e a classificação não inclui o grau V. A alternativa E apresenta valores de hemoglobina e albumina como contraindicações, mas esses valores não são absolutos; a anemia e a desnutrição são fatores de risco que devem ser corrigidos, mas não contraindicam a cirurgia de forma categórica, e a osteomielite, quando tratada, não é contraindicação absoluta.
A pegadinha central desta questão está na combinação de erros sutis: a banca mistura conceitos de classificação, indicações cirúrgicas e fatores de risco, fazendo com que o candidato que decora valores e sistemas de forma isolada erre. O candidato deve dominar o sistema de classificação vigente (I a IV), as indicações cirúrgicas (retalhos) e os fatores de risco para não cicatrização, sem confundir contraindicações absolutas com fatores que devem ser otimizados.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A afirmação de que almofadas em formato de anel são altamente recomendadas está errada. Essas almofadas são contraindicadas na prevenção e tratamento de úlceras de pressão, pois, ao redor da região central, elas aumentam a pressão nas bordas, podendo causar novas lesões e comprometer a circulação local. O correto é o uso de superfícies de redistribuição de pressão, como colchões especiais e mudanças de decúbito regulares.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A afirmação de que a derivação com colostomia em alça está indicada nos graus IV e V quando associados à osteomielite está incorreta. A colostomia pode ser considerada em casos de contaminação fecal, especialmente em úlceras isquiáticas, para desviar o fluxo fecal e permitir a cicatrização, mas não é uma indicação rotineira apenas pela presença de osteomielite. Além disso, a classificação das úlceras de pressão não inclui o grau V, indo de I a IV (além das categorias especiais).
Alternativa C — ❌ Incorreta
A afirmação de que o sistema de classificação varia de I a V está incorreta. O sistema vigente, da NPIAP, classifica as úlceras de pressão em estágios de I a IV, com base na profundidade do dano tecidual, além das categorias de úlcera não classificável e suspeita de lesão tissular profunda. Não existe o grau V na classificação atual.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A afirmação de que retalhos miocutâneos ou fasciocutâneos podem ser usados quando houver indicação cirúrgica está correta. O tratamento cirúrgico das úlceras de pressão, quando indicado, consiste na ressecção completa da lesão e na cobertura do defeito com tecido bem vascularizado. Os retalhos miocutâneos (que incluem músculo e pele) e fasciocutâneos (que incluem fáscia e pele) são as técnicas de escolha, pois trazem tecido vascularizado para a região, favorecendo a cicatrização.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A afirmação de que hemoglobina menor que 13 g/dl, albumina menor que 4 g/dl e osteomielite são contraindicações para a cirurgia está incorreta. A anemia e a desnutrição proteica são fatores de risco para a não cicatrização, mas não são contraindicações absolutas; devem ser corrigidas antes da cirurgia. A osteomielite, quando tratada adequadamente, também não é contraindicação absoluta. O que se busca é a otimização do estado clínico do paciente antes do procedimento.
Gabarito: letra D