Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Quadrix 2025

Controle de danos no trauma grave

Gabarito: letra D. A hipotensão permissiva é, de fato, uma das medidas adotadas na estratégia de controle de danos (Damage Control Resuscitation), que visa evitar o agravamento da coagulopatia e da acidose metabólica no paciente com choque hemorrágico. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou de conduta, como a indicação restrita ao abdome, a proporção incorreta de hemoderivados e a reposição volêmica agressiva com cristaloides.

O controle de danos no trauma grave é uma estratégia que prioriza intervenções rápidas e essenciais para controlar o sangramento e reverter o choque, em vez de buscar a correção definitiva de todas as lesões no primeiro momento. Essa abordagem é baseada em cinco princípios fundamentais: administração precoce de hemoderivados, uso restritivo de cristaloides, uso de antifibrinolíticos, hipotensão permissiva e cirurgia para controle de danos. O objetivo é evitar a tríade letal do trauma — hipotermia, acidose e coagulopatia — que se agrava com a reposição volêmica agressiva e com procedimentos cirúrgicos prolongados.

Na prática, o manejo do choque hemorrágico começa no atendimento pré-hospitalar com a identificação dos sinais de choque, expansão volêmica inicial com 1.000 mL de solução cristaloide, compressão de sítios de sangramento ativo e administração de ácido tranexâmico. Na fase intra-hospitalar, a prioridade é a ressuscitação volêmica e o controle da coagulopatia, com transfusão de hemoderivados e correção de acidemia, hipotermia e hipocalcemia. A hipotensão permissiva, especificamente, consiste em manter uma pressão arterial sistólica alvo mais baixa (em torno de 80-90 mmHg) até que o controle cirúrgico do sangramento seja alcançado, evitando que a pressão elevada desloque coágulos formados e aumente o sangramento.

A distinção crucial que a questão explora é entre a ressuscitação volêmica agressiva com cristaloides (abordagem antiga, que piora a coagulopatia por diluição) e a ressuscitação com hemoderivados em proporção balanceada (abordagem atual). A banca também testa o conhecimento sobre a cirurgia de controle de danos, que envolve o "empacotamento" da cavidade abdominal, mas não o fechamento definitivo da parede abdominal com sutura contínua — o fechamento temporário é a regra. Guarde esses critérios: eles são exatamente o que separa as alternativas corretas das incorretas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o controle de danos é indicado somente para trauma abdominal. O erro está na palavra "somente": a estratégia de controle de danos é aplicada em traumas graves de diversas topografias, incluindo trauma torácico, pélvico e de extremidades. O conceito de controle de danos é uma filosofia de abordagem do paciente grave, não uma técnica restrita a uma região anatômica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que está indicada reposição precoce de sangue, plasma e plaquetas na proporção de 3:2:1. A proporção correta, conforme as diretrizes atuais de transfusão maciça, é de 1:1:1 — ou seja, uma unidade de concentrado de hemácias, uma de plasma fresco congelado e uma de plaquetas. A proporção 3:2:1 não é a recomendada e pode levar a uma ressuscitação inadequada, com risco aumentado de coagulopatia dilucional.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que é indicada reposição imediata de 2.000 ml de soro fisiológico. A conduta atual preconiza o uso restritivo de cristaloides, com expansão volêmica inicial de 1.000 mL (e complementação até 1.000-1.500 mL no intra-hospitalar), e não 2.000 mL de forma imediata. A reposição volêmica agressiva com cristaloides está associada a piores desfechos, pois dilui fatores de coagulação e agrava a hipotermia e a acidose.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hipotensão permissiva é, de fato, uma das medidas adotadas na estratégia de controle de danos. Ela consiste em manter uma pressão arterial sistólica alvo mais baixa (em torno de 80-90 mmHg) até que o controle cirúrgico do sangramento seja alcançado. Essa conduta visa evitar que a pressão elevada desloque coágulos formados e aumente o sangramento, além de reduzir a necessidade de reposição volêmica agressiva. É um dos cinco princípios da Damage Control Resuscitation.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que deve ser realizado o "empacotamento" da cavidade abdominal com compressa, realização de estomia nas lesões de alça e fechamento da parede abdominal com sutura contínua. O erro está no fechamento da parede abdominal: na cirurgia de controle de danos, o fechamento definitivo da parede abdominal com sutura contínua não é realizado. O correto é o fechamento temporário da cavidade abdominal, utilizando-se técnicas como o uso de bolsa de Bogotá ou curativo a vácuo, para evitar a síndrome compartimental abdominal e permitir uma nova abordagem cirúrgica após a estabilização do paciente.

Gabarito: letra D