Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Quadrix 2025

Tratamento das hérnias incisionais: técnicas e posicionamento da prótese

Gabarito: letra C. A técnica onlay (pré-aponeurótica) é, de fato, a mais fácil de executar e pode ser empregada tanto em hérnias simples quanto em hérnias gigantes com perda de domicílio, pois não exige ampla dissecção de planos profundos. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre a localização da prótese, a definição da técnica onlay e as desvantagens das diferentes abordagens.

O tratamento cirúrgico das hérnias incisionais evoluiu significativamente com o uso de próteses, que reduziram as taxas de recorrência de 4–50% (reparo simples) para cerca de 1% (reparo com tela). A escolha da técnica depende do tamanho do defeito, da qualidade dos tecidos e da experiência do cirurgião. As principais opções de posicionamento da tela são: onlay (pré-aponeurótica), inlay (intraperitoneal), sublay (retromuscular ou pré-peritoneal) e underlay (intraperitoneal). Cada uma tem indicações, vantagens e desvantagens específicas.

A técnica onlay, também chamada de pré-aponeurótica, consiste em posicionar a prótese sobre a aponeurose anterior do músculo reto abdominal, após o fechamento do defeito. É a técnica de mais fácil execução, pois não requer dissecção extensa de planos profundos, sendo útil para hérnias pequenas e médias. No entanto, para hérnias gigantes com perda de domicílio, a dissecção necessária para fechar a aponeurose pode ser inviável, e a técnica sublay (retromuscular) é frequentemente preferida por oferecer melhor integração da tela e menor taxa de seroma.

A técnica retromuscular (sublay) posiciona a tela entre o músculo reto e a aponeurose posterior, proporcionando um ambiente bem vascularizado e com menor risco de infecção. A técnica pré-peritoneal posiciona a tela entre o peritônio e a musculatura, sendo útil em hérnias complexas, mas exige maior tempo cirúrgico e pode estar associada a complicações como seroma e dor crônica. A técnica intraperitoneal (underlay) é reservada para casos em que não há planos adequados para dissecção, mas aumenta o risco de aderências e fístulas.

A escolha da tela também é importante: telas sintéticas (polipropileno, poliéster) são as mais usadas, mas em contato com vísceras, telas de dupla face (com barreira antiaderente) são preferíveis. No entanto, a afirmação de que a tela de dupla face é a mais indicada para grandes hérnias é incorreta, pois a escolha depende do plano de posicionamento e do risco de contato visceral.

A pegadinha da questão está em confundir a definição da técnica onlay (que é pré-aponeurótica, ou seja, sobre a aponeurose anterior) com a técnica sublay (retromuscular) e em atribuir à técnica pré-peritoneal desvantagens que são mais características da técnica onlay, como seroma e uso de drenos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que existem três opções de localização da prótese: pré-músculo-aponeurótica, retromuscular e pré-peritoneal. Na verdade, existem mais de três opções, incluindo também a intraperitoneal (underlay) e a inlay. A classificação mais completa inclui: onlay (pré-aponeurótica), inlay (intraperitoneal), sublay (retromuscular ou pré-peritoneal) e underlay (intraperitoneal). Portanto, a alternativa é incorreta por ser incompleta, omitindo a técnica intraperitoneal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa define a técnica onlay como o posicionamento da tela abaixo da aponeurose anterior do abdômen. Isso está errado: a técnica onlay (pré-aponeurótica) posiciona a tela sobre a aponeurose anterior, não abaixo. A descrição correta da técnica que posiciona a tela abaixo da aponeurose anterior é a retromuscular (sublay). A banca inverteu o plano anatômico, trocando "sobre" por "abaixo".

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa afirma que a técnica onlay (pré-aponeurótica) é de mais fácil execução e pode ser usada para hérnias simples e gigantes com perda de domicílio. Isso está correto: a técnica onlay é, de fato, a mais simples, pois não exige dissecção de planos profundos, e pode ser aplicada em uma ampla variedade de hérnias, incluindo as gigantes, desde que haja tecido suficiente para cobrir a tela. Embora a técnica sublay seja preferida em muitos casos de hérnias gigantes, a onlay continua sendo uma opção válida e de fácil execução.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa atribui à técnica pré-peritoneal as desvantagens de maiores taxas de seroma, uso de drenos abdominais, maior tempo de internação e maior tempo cirúrgico. Na verdade, essas desvantagens são mais características da técnica onlay, que envolve maior dissecção do subcutâneo e, consequentemente, maior risco de seroma. A técnica pré-peritoneal, por sua vez, é mais complexa e demorada, mas não é a principal associada a seroma. A banca trocou as desvantagens entre as técnicas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que, para grandes hérnias incisionais, o uso de prótese é essencial e que a tela de dupla face é a mais indicada. Embora o uso de prótese seja, de fato, essencial na maioria dos casos de grandes hérnias, a afirmação de que a tela de dupla face é a mais indicada é incorreta. A escolha da tela depende do plano de posicionamento: em planos pré-peritoneais ou intraperitoneais, telas com barreira antiaderente (dupla face) são preferíveis, mas em planos retromusculares ou onlay, telas de polipropileno simples são adequadas. Não há uma tela universalmente mais indicada para todas as grandes hérnias.

Gabarito: letra C