Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Quadrix 2025

Hérnia inguinal em paciente de alto risco: escolha da técnica cirúrgica

Gabarito: letra E. Para um paciente masculino, 55 anos, ASA III, com hérnia escrotal unilateral e DPOC controlada, a abordagem mais segura é a cirurgia aberta pela técnica de Lichtenstein, pois evita a anestesia geral e o pneumoperitônio, que são particularmente deletérios em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. As demais opções envolvem laparoscopia ou robótica, que exigem anestesia geral e insuflação de CO₂, aumentando o risco de complicações respiratórias nesse perfil de paciente.

A hérnia inguinal é a protrusão de conteúdo abdominal através de um ponto fraco na parede abdominal, na região inguinal. O tratamento é cirúrgico, e a escolha da técnica depende de uma série de fatores, incluindo a experiência do cirurgião, o tipo de hérnia, a idade do paciente e, crucialmente, as comorbidades. O paciente em questão é ASA III, ou seja, tem uma doença sistêmica grave, mas controlada — a DPOC. Isso significa que a função pulmonar dele já está comprometida, e qualquer fator que a piore no perioperatório aumenta o risco de complicações, como atelectasia, pneumonia e insuficiência respiratória.

A técnica de Lichtenstein é um reparo aberto, com colocação de tela, que pode ser realizada com anestesia local ou regional (raquianestesia), evitando a intubação orotraqueal e a ventilação mecânica. Isso é uma enorme vantagem para o paciente com DPOC, pois preserva a função respiratória e reduz o risco de complicações pulmonares. As técnicas laparoscópicas (TEP e TAPP) e robóticas, por outro lado, exigem anestesia geral e a criação de pneumoperitônio com CO₂, que eleva a pressão intra-abdominal, restringe a movimentação do diafragma e pode levar a hipercapnia, acidose e aumento do trabalho respiratório — tudo isso é mal tolerado por um paciente com DPOC.

A escolha da técnica também deve considerar a segurança e a eficácia. Os reparos com tela, como o Lichtenstein, têm taxas de recorrência em torno de 1%, muito menores que os reparos primários (10-15%). A técnica de Shouldice, citada na alternativa C, é um reparo primário sem tela, com maior taxa de recorrência, e não é a primeira escolha em um paciente de alto risco. Portanto, a combinação de segurança (evitar anestesia geral) e eficácia (baixa recorrência) faz do Lichtenstein a opção mais adequada.

A pegadinha da questão está em associar a "tecnologia" (laparoscopia, robótica) com "segurança", quando, na verdade, para um paciente com DPOC, a cirurgia aberta com anestesia locorregional é a mais segura. O candidato pode ser tentado a escolher uma opção minimamente invasiva, mas deve priorizar o perfil de risco do paciente. A diretriz da Sociedade Brasileira de Hérnia e Parede Abdominal (SBH) reforça que a observação pode ser uma alternativa em homens com comorbidades que aumentam o risco cirúrgico, mas, uma vez decidido operar, a técnica deve ser a que minimize o risco anestésico-cirúrgico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O reparo extraperitoneal total (TEP) por laparoscopia exige anestesia geral e pneumoperitônio, o que aumenta o risco de complicações respiratórias em paciente com DPOC. Embora seja uma técnica eficaz, com baixa recorrência, não é a mais segura para esse perfil.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O reparo pré-peritoneal transabdominal (TAPP) por laparoscopia também requer anestesia geral e pneumoperitônio, com os mesmos riscos para o paciente com DPOC. Além disso, por ser transabdominal, há o risco adicional de lesão de vísceras.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A herniorrafia de Shouldice é um reparo primário, sem tela, com taxas de recorrência de 10-15%, superiores às dos reparos com tela. Em um paciente de alto risco, a prioridade é um reparo com menor chance de recidiva, e a técnica de Lichtenstein, com tela, é superior.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O reparo extraperitoneal total por via robótica, embora seja uma técnica avançada, também exige anestesia geral e pneumoperitônio, com os mesmos riscos respiratórios. A robótica não oferece vantagem em relação à laparoscopia convencional nesse contexto, e o custo e a disponibilidade são limitantes.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A cirurgia aberta pela técnica de Lichtenstein é a mais segura para este paciente. Ela pode ser realizada com anestesia local ou regional, evitando a anestesia geral e o pneumoperitônio, o que é crucial para um paciente com DPOC. Além disso, o uso de tela proporciona baixa taxa de recorrência (cerca de 1%), tornando-a eficaz e segura.

Gabarito: letra E