Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Quadrix 2025

Classificação de Nyhus para hérnias inguinais

Gabarito: letra D (IIIB). A descrição — hérnia indireta com anel inguinal interno dilatado, invadindo lateralmente os vasos epigástricos inferiores, podendo incluir hérnia escrotal grande e fraqueza da parede posterior — corresponde exatamente ao tipo IIIB da classificação de Nyhus. Essa classificação é um sistema anatômico que subdivide as hérnias inguinais em tipos (I, II, III e IV), sendo o tipo IIIB aquele que combina o defeito indireto com o comprometimento da parede posterior.

A classificação de Nyhus é um dos sistemas mais utilizados na cirurgia para descrever e orientar o tratamento das hérnias inguinais. Ela se baseia na integridade do anel inguinal interno e da parede posterior do canal inguinal, permitindo ao cirurgião planejar a abordagem cirúrgica mais adequada. Diferentemente de outras classificações que se limitam a distinguir hérnias diretas de indiretas, a de Nyhus incorpora o estado do assoalho inguinal, o que é fundamental para decidir entre uma correção com ou sem tela.

O sistema divide as hérnias em quatro tipos principais. O tipo I corresponde à hérnia indireta com anel inguinal interno normal, geralmente em crianças ou adultos jovens. O tipo II é a hérnia indireta com anel interno dilatado, mas com parede posterior íntegra. O tipo III engloba os defeitos com fraqueza da parede posterior, subdividindo-se em IIIA (hérnia direta), IIIB (hérnia indireta com parede posterior comprometida) e IIIC (hérnia femoral). Por fim, o tipo IV abrange as hérnias recidivadas, que podem ser diretas, indiretas, femorais ou combinadas.

Na prática, a distinção entre os tipos é feita durante o ato cirúrgico, pela inspeção e palpação do anel inguinal interno e da fáscia transversalis. Por exemplo, um paciente com hérnia indireta volumosa, que desce até o escroto e apresenta o assoalho inguinal enfraquecido, será classificado como IIIB. Já um paciente com hérnia direta, que emerge medialmente aos vasos epigástricos, será classificado como IIIA. Essa diferenciação é crucial porque hérnias tipo III, por apresentarem fraqueza da parede posterior, têm maior tendência à recidiva se tratadas apenas com sutura primária, sendo recomendado o uso de tela.

A pegadinha desta questão está em confundir o tipo IIIB com o IIIA ou com o tipo II. O tipo II também é uma hérnia indireta com anel dilatado, mas a parede posterior está íntegra — é exatamente a presença da fraqueza da parede posterior que eleva a classificação para IIIB. Além disso, a hérnia escrotal grande é uma característica que reforça o diagnóstico de hérnia indireta avançada, mas não é o elemento decisivo; o que define o IIIB é a associação do defeito indireto com o comprometimento do assoalho inguinal.

Guarde a fronteira entre os tipos II e IIIB: ambos são hérnias indiretas com anel interno dilatado, mas apenas o IIIB apresenta fraqueza da parede posterior. É exatamente nesse critério que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O tipo I da classificação de Nyhus é a hérnia indireta com anel inguinal interno normal, sem dilatação e sem fraqueza da parede posterior. A descrição do enunciado menciona explicitamente o anel dilatado e a fraqueza da parede posterior, o que exclui o tipo I. Essa alternativa confunde o tipo I com o tipo II ou IIIB, ignorando o critério da integridade do anel.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O tipo II é a hérnia indireta com anel inguinal interno dilatado, porém com parede posterior íntegra. O enunciado afirma que há fraqueza na parede posterior, o que não se encaixa no tipo II. A banca oferece essa alternativa para testar se o candidato percebe que a dilatação do anel, isoladamente, não é suficiente — é a associação com o defeito do assoalho que define o tipo IIIB.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O tipo IIIA corresponde à hérnia direta, que emerge medialmente aos vasos epigástricos inferiores, no triângulo de Hesselbach. O enunciado descreve uma hérnia que invade lateralmente os vasos epigástricos, característica típica da hérnia indireta. Portanto, a alternativa IIIA está incorreta por descrever o tipo errado de hérnia — a direta, não a indireta.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O tipo IIIB é exatamente a combinação descrita: hérnia indireta (lateral aos vasos epigástricos) com anel inguinal interno dilatado, podendo ser escrotal grande, e com fraqueza da parede posterior. Essa é a definição clássica do tipo IIIB na classificação de Nyhus. A alternativa espelha todos os elementos do enunciado, sendo a resposta correta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O tipo IIIC corresponde à hérnia femoral, que ocorre abaixo do ligamento inguinal, através do anel femoral. O enunciado descreve uma hérnia inguinal indireta, que se localiza no canal inguinal, acima do ligamento inguinal. Portanto, a alternativa IIIC está incorreta por descrever um tipo de hérnia diferente — a femoral, não a inguinal.

Gabarito: letra D (IIIB).