Questão de Medicina — Oncologia — Quadrix 2025

Câncer de Pâncreas: Localização, Marcadores e Diagnóstico por Imagem

Gabarito: letra D. A alternativa correta é a que afirma que a localização predominante do adenocarcinoma ductal de pâncreas (ACDP) é na cabeça do pâncreas, seguida por corpo e cauda. Essa é uma característica epidemiológica clássica, confirmada pela literatura: cerca de 70 a 80% dos tumores localizam-se na cabeça, e 20 a 30% no corpo ou cauda. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre manifestações clínicas, marcadores tumorais e métodos de imagem.

O câncer de pâncreas, em sua forma mais comum, é o adenocarcinoma ductal (ACDP), responsável por 85 a 90% das neoplasias pancreáticas. Trata-se de um tumor de prognóstico sombrio, frequentemente diagnosticado em estágio avançado, com sobrevida global em 5 anos inferior a 10%. A apresentação clínica é insidiosa e inespecífica, o que dificulta o diagnóstico precoce. Os sintomas iniciais mais comuns são icterícia, perda de peso e dor abdominal, sendo a icterícia indolor a manifestação mais frequente em lesões potencialmente ressecáveis. A localização do tumor influencia diretamente os sintomas: tumores na cabeça do pâncreas, por obstruírem precocemente o colédoco, cursam com icterícia obstrutiva e sinal de Courvoisier (vesícula biliar palpável), enquanto tumores de corpo e cauda tendem a ser assintomáticos por mais tempo, sendo diagnosticados tardiamente.

O diabetes mellitus (DM) merece atenção especial: o início recente de DM tipo 2 em adulto com mais de 50 anos, sem fatores de risco francos relacionados à obesidade, deve levantar a suspeita de câncer de pâncreas. Isso porque o tumor pode causar diabetes por destruição das células beta ou por resistência periférica à insulina. No entanto, o DM não é um sinal de doença inicial — ele costuma aparecer em fases mais avançadas, quando o tumor já comprometeu grande parte do parênquima pancreático. A alternativa A, ao afirmar que o DM é sinal de doença inicial, inverte essa lógica: o DM de início recente é um sinal de alerta, mas não de doença precoce, e sim de doença já estabelecida.

Quanto aos marcadores tumorais, o CA 19-9 é o mais utilizado no acompanhamento do câncer de pâncreas, mas apresenta sensibilidade e especificidade limitadas. O CEA também é usado, porém com menor acurácia. A alternativa B afirma que ambos têm alta sensibilidade e baixa especificidade — o que está incorreto: o CA 19-9 tem sensibilidade moderada (cerca de 70-90% em tumores avançados, mas menor em tumores iniciais) e especificidade também limitada, podendo estar elevado em outras condições como pancreatite, colangite e icterícia obstrutiva benigna. O CEA tem sensibilidade ainda menor. Portanto, a afirmação de que ambos têm "alta sensibilidade" é exagerada e incorreta.

No que diz respeito ao diagnóstico por imagem, a TC com multidetectores com fase tripla do protocolo do pâncreas (fases arterial, arterial tardia e venosa) é o melhor exame inicial para diagnóstico e estadiamento, com sensibilidade de 90 a 97% na identificação do ACDP. A colangiorressonância (CPRM) é útil para avaliar a via biliar, mas não é o padrão-ouro para estadiamento e avaliação de ressecabilidade — esse papel cabe à TC de alta resolução. A ultrassonografia endoscópica (USE) é superior à TC e à RM para detecção de pequenas lesões, sendo indicada quando há forte suspeita apesar de exames negativos. Portanto, a alternativa C está incorreta ao eleger a colangiorressonância como padrão-ouro, e a alternativa E está incorreta ao afirmar que a USE tem baixa sensibilidade para lesões pequenas — na verdade, é o contrário.

A pegadinha central desta questão é a inversão de conceitos: a banca troca o papel de cada método de imagem e o significado do diabetes. O candidato que decora que "USE é boa para lesões pequenas" pode marcar a alternativa E como correta, mas ela afirma exatamente o oposto. Da mesma forma, quem sabe que o DM pode ser manifestação do câncer pode marcar a alternativa A, sem perceber que o DM não é sinal de doença inicial, mas de doença avançada. A alternativa D, por sua vez, é a única que traz uma informação epidemiológica correta e bem estabelecida.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O diabetes mellitus não é sinal de doença inicial. O início recente de DM tipo 2 em adulto com mais de 50 anos, sem fatores de risco francos, é um sinal de alerta para câncer de pâncreas, mas isso ocorre porque o tumor já comprometeu o parênquima — ou seja, é manifestação de doença avançada, não precoce. A literatura indica que o DM de início recente pode ser a primeira manifestação clínica, mas isso não significa doença inicial: o tumor já está estabelecido. A banca explora a confusão entre "primeira manifestação" e "doença inicial".

Alternativa B — ❌ Incorreta

O CA 19-9 e o CEA não têm alta sensibilidade. O CA 19-9 tem sensibilidade moderada (cerca de 70-90% em tumores avançados, mas menor em tumores iniciais) e especificidade limitada, podendo estar elevado em pancreatite, colangite e icterícia obstrutiva benigna. O CEA tem sensibilidade ainda menor. A alternativa erra ao afirmar que ambos têm "alta sensibilidade" — na verdade, a sensibilidade é limitada, especialmente para tumores iniciais. A especificidade também é baixa, mas o erro principal está na sensibilidade.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A colangiorressonância não é o padrão-ouro para estadiamento e avaliação de ressecabilidade. O padrão-ouro é a TC com multidetectores com fase tripla do protocolo do pâncreas, que identifica a lesão expansiva, avalia metástases hepáticas e invasão vascular. A colangiorressonância é útil para avaliar a via biliar, mas não substitui a TC no estadiamento. A banca troca o papel dos métodos de imagem: a TC é o melhor exame inicial, e a USE é superior para pequenas lesões.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A localização predominante do adenocarcinoma ductal de pâncreas é na cabeça do pâncreas, em 70 a 80% dos casos, seguida por corpo e cauda, em 20 a 30%. Essa distribuição é clássica e bem estabelecida na literatura. A localização na cabeça explica a apresentação clínica com icterícia obstrutiva precoce, enquanto tumores de corpo e cauda tendem a ser diagnosticados mais tardiamente, por serem menos sintomáticos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ultrassonografia endoscópica (USE) tem alta sensibilidade para lesões pequenas, sendo superior à TC e à RM nesse aspecto. A alternativa inverte o conceito: a USE é justamente o método mais sensível para detectar pequenas lesões pancreáticas, sendo indicada quando há forte suspeita apesar de exames negativos. A banca troca a característica do método: a USE é excelente para lesões pequenas, não tem baixa sensibilidade.

Gabarito: letra D