Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — Quadrix 2025

Anemia megaloblástica: raciocínio clínico e investigação inicial

Gabarito: letra E. O quadro — anemia macrocítica (VCM 112 fL) com pancitopenia leve, parestesias em membros inferiores e queilite angular — é clássico de anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12, e o primeiro exame a ser solicitado é a dosagem sérica de B12. A combinação de macrocitose com sintomas neurológicos (parestesias) é o achado que fecha o diagnóstico sindrômico e direciona a investigação.

A anemia megaloblástica é uma anemia macrocítica (VCM > 100 fL) causada por defeito na síntese de DNA, resultante da deficiência de vitamina B12 ou de folato. A deficiência de B12, em particular, cursa com manifestações neurológicas — parestesias, alterações de sensibilidade, ataxia — que são a chave para diferenciá-la da deficiência isolada de folato. A queilite angular (fissuras nos cantos da boca) é uma manifestação epitelial comum nas carências de vitaminas do complexo B. No hemograma, além da macrocitose, pode haver pancitopenia leve (leucopenia e trombocitopenia discretas), como no caso: Hb 9,5 g/dL, leucócitos 3.500/mm³ e plaquetas 140.000/mm³.

O raciocínio diagnóstico segue uma sequência lógica: primeiro, classifica-se a anemia pelo VCM (macrocítica, normocítica ou microcítica); depois, dentro do grupo macrocítico, investigam-se as causas mais comuns — deficiência de B12, deficiência de folato, uso de álcool, drogas antimetabólitas, síndromes mielodisplásicas e hipotireoidismo. A presença de sintomas neurológicos praticamente exclui a deficiência isolada de folato e aponta fortemente para B12. O primeiro exame a ser solicitado é a dosagem sérica de vitamina B12 (e, idealmente, também de folato), pois é um teste simples, não invasivo e de alta sensibilidade para confirmar a suspeita.

Na prática, o médico deve estar atento a um detalhe importante: a macrocitose pode preceder a anemia, e níveis baixos de B12 podem existir sem anemia — a chamada "falsa anormalidade". Por isso, a correlação clínico-laboratorial é essencial. No caso apresentado, a tríade anemia macrocítica + parestesias + queilite angular é praticamente diagnóstica de deficiência de B12, e a dosagem sérica é o passo inicial obrigatório antes de qualquer procedimento invasivo, como mielograma ou biópsia de medula.

A pegadinha desta questão está em oferecer alternativas que correspondem a outras anemias com apresentações diferentes: a anemia aplástica e a síndrome mielodisplásica cursam com pancitopenia, mas geralmente com VCM normal ou macrocitose sem sintomas neurológicos; a anemia ferropriva é microcítica (VCM baixo); e a anemia por álcool pode ser macrocítica, mas não explica as parestesias. O critério decisivo é a associação de macrocitose com sintomas neurológicos — é exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A anemia aplástica cursa com pancitopenia, mas o VCM costuma ser normal ou discretamente aumentado, e não há sintomas neurológicos característicos. O mielograma é um exame invasivo, indicado quando há suspeita de falência medular ou infiltração neoplásica — não é o primeiro exame para uma anemia macrocítica com sintomas neurológicos. A hipótese de anemia megaloblástica é muito mais provável, e a dosagem de B12 deve preceder qualquer procedimento invasivo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A anemia por álcool pode causar macrocitose, mas não explica as parestesias em membros inferiores nem a queilite angular. A dosagem de GGT e função hepática é útil para avaliar hepatopatia alcoólica, mas não é o primeiro exame diante de um quadro com forte suspeita de deficiência de B12. A presença de sintomas neurológicos é o diferencial que afasta essa hipótese como principal.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A síndrome mielodisplásica (SMD) pode cursar com anemia macrocítica e pancitopenia, mas é um diagnóstico de exclusão, mais comum em idosos, e não explica as parestesias. A biópsia de medula é um exame invasivo, reservado para quando a investigação inicial não esclarece a causa ou quando há suspeita de doença hematológica primária. Antes de qualquer procedimento invasivo, deve-se descartar as causas mais comuns e tratáveis de anemia macrocítica, como a deficiência de B12.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A anemia ferropriva é microcítica (VCM baixo), não macrocítica. O VCM de 112 fL praticamente exclui a deficiência de ferro como causa isolada. A dosagem de ferritina e ferro sérico é indicada para anemia microcítica, não para macrocítica. Além disso, a ferropriva não causa parestesias nem queilite angular (embora possa causar queilite, é menos característica). A alternativa confunde o padrão morfológico da anemia.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12 é a hipótese mais provável: anemia macrocítica (VCM 112 fL), pancitopenia leve, parestesias em membros inferiores (neuropatia periférica por deficiência de B12) e queilite angular. O primeiro exame a ser solicitado é a dosagem sérica de vitamina B12, que confirma o diagnóstico de forma simples e não invasiva. A resposta espelha exatamente o raciocínio clínico: reconhecer o padrão macrocítico com sintomas neurológicos e investigar a causa mais comum e tratável.

Gabarito: letra E — anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12, com dosagem sérica de B12 como primeiro exame.