Uma mulher de 42 anos de idade apresentou‑se com PA persistentemente elevada (160‑170/100‑110 mmHg), apesar do uso de 3 anti-hipertensivos, o que incluía um diurético. No exame, identificaram‑se sopro abdominal audível e assimetria de pulsos em MMII.Com base nesse caso clínico hipotético, assinale a opção que apresenta a hipótese provável e o exame a ser indicado.
Afeocromocitoma – dosagem de metanefrinas plasmáticas
Bhiperaldosteronismo primário – relação aldosterona/ renina plasmática
Ccoarctação de aorta – ecocardiograma transtorácico
Destenose de artéria renal – angiorressonância magnética renal
Edoença renovascular – cintilografia renal com captopril
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GabaritoD — estenose de artéria renal – angiorressonância magnética renal
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Hipertensão Arterial Secundária: Estenose de Artéria Renal
Gabarito: letra D. O quadro clínico — hipertensão resistente (3 anti-hipertensivos, incluindo diurético), sopro abdominal e assimetria de pulsos em MMII — é altamente sugestivo de estenose de artéria renal, e o exame de imagem indicado para confirmação diagnóstica é a angiorressonância magnética renal (ou angio-TC). A assimetria de pulsos em MMII, embora seja um sinal clássico de coarctação de aorta, não é o achado predominante aqui, e o sopro abdominal é o diferencial que aponta para a doença renovascular.
A hipertensão arterial secundária é aquela causada por uma condição subjacente identificável, ao contrário da hipertensão essencial (primária), que não tem causa definida. No caso apresentado, a paciente tem hipertensão resistente, definida como PA persistentemente elevada apesar do uso de três anti-hipertensivos de classes diferentes, incluindo um diurético, em doses adequadas. Esse é um dos principais indícios de hipertensão secundária, conforme as diretrizes brasileiras de hipertensão arterial.
A estenose de artéria renal é uma causa importante e potencialmente reversível de hipertensão secundária. Ela ocorre quando há estreitamento de uma ou ambas as artérias renais, geralmente por aterosclerose (em pacientes mais velhos) ou displasia fibromuscular (em mulheres jovens). A redução do fluxo sanguíneo renal ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), levando à vasoconstrição e retenção de sódio e água, o que eleva a pressão arterial. Os achados clínicos que devem levantar a suspeita incluem: hipertensão de início súbito ou com piora sem causa aparente antes dos 30 ou após os 55 anos, hipertensão resistente ou refratária, sopro abdominal (frequentemente localizado no flanco ou na região periumbilical), edema agudo de pulmão súbito, alteração inexplicável da função renal, e assimetria do tamanho dos rins > 1,5 cm.
O sopro abdominal é um sinal clássico de estenose de artéria renal, resultante da turbulência do fluxo sanguíneo na artéria estreitada. A assimetria de pulsos em MMII, por sua vez, é um achado que pode ocorrer tanto na estenose de artéria renal (quando há doença aterosclerótica difusa, incluindo doença arterial obstrutiva periférica) quanto na coarctação de aorta. No entanto, a combinação de hipertensão resistente com sopro abdominal é muito mais específica para doença renovascular. A coarctação de aorta, embora possa causar hipertensão e assimetria de pulsos, geralmente se manifesta em pacientes mais jovens e com outros sinais, como sopro sistólico interescapular e diferença de PA entre membros superiores e inferiores.
Para confirmar o diagnóstico de estenose de artéria renal, os exames de imagem são essenciais. A angiorressonância magnética (angio-RNM) e a angiotomografia computadorizada (angio-TC) são os métodos não invasivos de escolha, com alta sensibilidade e especificidade. A arteriografia renal convencional permanece como o padrão-ouro, mas é reservada para casos em que há dúvida diagnóstica ou quando se planeja intervenção. O ultrassom com Doppler renal é uma opção de rastreio, mas é operador-dependente e menos acurado. A cintilografia renal com captopril foi utilizada no passado, mas caiu em desuso devido à menor acurácia em comparação com os métodos de imagem angiográficos.
A banca explora a confusão entre as principais causas de hipertensão secundária e seus respectivos exames diagnósticos. É fundamental conhecer os sinais clínicos que diferenciam cada uma delas e o exame de confirmação apropriado. A seguir, analisaremos cada alternativa.
Hipertensão secundária: Estenose de artéria renal (gabarito) (Sopro abdominal, Hipertensão resistente, Exame: angio-RNM renal); Feocromocitoma (Cefaleia, sudorese, palpitações, Exame: metanefrinas plasmáticas); Hiperaldosteronismo primário (Hipopotassemia, Exame: relação aldosterona/renina); Coarctação de aorta (Assimetria de pulsos MMII, Exame: ecocardiograma transtorácico)
Alternativa A — ❌ Incorreta
O feocromocitoma é um tumor da medula adrenal que secreta catecolaminas, causando hipertensão paroxística com a tríade clássica de cefaleia, sudorese e palpitações. A paciente não apresenta esses sintomas, e o sopro abdominal não é um achado típico dessa condição. O exame de rastreio é a dosagem de metanefrinas plasmáticas ou de ácido vanilmandélico na urina de 24 horas, mas não se aplica a este caso.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O hiperaldosteronismo primário é a causa mais comum de hipertensão secundária, caracterizado por hipertensão resistente, frequentemente associada a hipopotassemia (embora não obrigatória). O exame de rastreio é a relação aldosterona/renina plasmática. No entanto, a paciente não apresenta hipopotassemia e o sopro abdominal não é um sinal dessa condição. O hiperaldosteronismo primário é uma possibilidade a ser considerada em hipertensão resistente, mas os achados clínicos apontam mais fortemente para doença renovascular.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A coarctação de aorta é uma cardiopatia congênita que causa hipertensão em membros superiores e hipotensão ou pulsos diminuídos em membros inferiores, com assimetria de pulsos em MMII. O exame de imagem inicial é o ecocardiograma transtorácico, e a confirmação é feita por angio-TC ou angio-RNM de aorta. Embora a assimetria de pulsos seja um sinal presente, a coarctação de aorta geralmente se manifesta em crianças e adultos jovens, e o sopro abdominal não é um achado típico. A paciente tem 42 anos, o que torna a coarctação menos provável, e o sopro abdominal aponta para outra etiologia.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A estenose de artéria renal é a hipótese mais provável, dado o quadro de hipertensão resistente com sopro abdominal e assimetria de pulsos em MMII. O exame de imagem indicado para confirmação é a angiorressonância magnética renal, que permite visualizar a estenose com alta acurácia, sem exposição à radiação ionizante e com contraste à base de gadolínio (em pacientes com função renal preservada). A angio-TC é uma alternativa, mas a angio-RNM é frequentemente preferida por evitar radiação.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A doença renovascular é um termo genérico que engloba a estenose de artéria renal, mas a alternativa especifica a cintilografia renal com captopril como exame. Esse exame foi utilizado no passado, mas caiu em desuso devido à menor acurácia em comparação com a angio-RNM ou angio-TC. Além disso, a alternativa D é mais específica e correta ao indicar a angiorressonância magnética renal como exame de escolha.
Gabarito: letra D — estenose de artéria renal, confirmada por angiorressonância magnética renal.