Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — Quadrix 2025

Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada (ICFEp): Estratégia Terapêutica Baseada em Evidências

Gabarito: letra C. Para pacientes com ICFEp, a principal estratégia terapêutica fundamentada em evidência é o controle rigoroso das comorbidades (especialmente hipertensão arterial, obesidade e diabetes) associado ao uso de inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (iSGLT2), conforme recomendação das diretrizes atuais de insuficiência cardíaca e hipertensão arterial. A alternativa C é a única que reflete essa abordagem moderna, que demonstrou redução de hospitalizações e morte cardiovascular nesse perfil de paciente.

A insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) é uma síndrome clínica caracterizada por sinais e sintomas de IC (dispneia, edema, fadiga) com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) preservada, geralmente ≥ 50%, e evidência de disfunção diastólica. No caso apresentado, a paciente idosa, hipertensa e obesa, com dispneia aos esforços, edema, BNP elevado e FEVE de 60% com disfunção diastólica grau II, preenche os critérios diagnósticos de ICFEp. Historicamente, o tratamento da ICFEp era um desafio, pois os ensaios clínicos com IECA, BRA e espironolactona não demonstraram redução consistente de mortalidade, embora alguns tenham mostrado benefício em hospitalizações. O estudo TOP-CAT, por exemplo, avaliou a espironolactona em ICFEp e encontrou benefício apenas em subgrupos regionais, sem impacto robusto em desfechos duros.

A virada paradigmática veio com os inibidores de SGLT2. O estudo EMPEROR-Preserved demonstrou que a empagliflozina reduziu significativamente o desfecho combinado de morte cardiovascular ou hospitalização por IC em pacientes com ICFEp, independentemente da presença de diabetes. O estudo DELIVER, com dapagliflozina, confirmou esses achados. Com base nesses resultados, as diretrizes atuais (incluindo a Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca e a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial de 2025) recomendam o uso de iSGLT2 para pacientes com ICFEp e ICFEr, com o objetivo de diminuir hospitalizações e morte cardiovascular. Além disso, o controle rigoroso das comorbidades — hipertensão, obesidade, diabetes, fibrilação atrial, doença coronariana — é fundamental, pois essas condições contribuem diretamente para a fisiopatologia da disfunção diastólica e para a progressão da doença.

A abordagem terapêutica da ICFEp, portanto, difere substancialmente da ICFEr. Na ICFEr, há forte evidência para o uso de IECA/BRA, betabloqueadores, antagonistas dos receptores mineralocorticoides (ARM) e sacubitril/valsartana, que reduzem mortalidade. Na ICFEp, essas medicações não demonstraram o mesmo benefício em mortalidade, e a estratégia principal é o controle de comorbidades e o uso de iSGLT2. Os diuréticos são utilizados apenas para alívio sintomático da congestão, na menor dose necessária, e não previnem hospitalizações a longo prazo. Vasodilatadores potentes e digitálicos não têm papel estabelecido na ICFEp, pois a disfunção é predominantemente diastólica, com FEVE preservada, e o uso desses agentes pode até ser prejudicial.

A pegadinha desta questão está em aplicar à ICFEp o arsenal terapêutico da ICFEr. O candidato que memorizou o tratamento da IC com fração de ejeção reduzida pode ser tentado a escolher a alternativa A (IECA + BB + espironolactona), mas essa combinação não é a principal estratégia para ICFEp. A banca explora exatamente essa confusão entre os dois fenótipos de insuficiência cardíaca. A chave é reconhecer que, na ICFEp, a evidência mais forte atualmente é para iSGLT2 e controle de comorbidades, não para a tríade neuro-hormonal clássica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A combinação de IECA + betabloqueador + espironolactona em altas doses é o tratamento consagrado para insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr), onde há evidência robusta de redução de mortalidade. Na ICFEp, no entanto, os ensaios clínicos com essas medicações (como PEP-CHF com perindopril, CHARM-Preserved com candesartan e TOP-CAT com espironolactona) não demonstraram redução consistente de mortalidade, e o benefício em hospitalizações foi modesto ou limitado a subgrupos. Além disso, o uso de espironolactona em altas doses aumenta o risco de hiperpotassemia, especialmente em idosos com disfunção renal. Portanto, essa não é a principal estratégia terapêutica para ICFEp.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Diuréticos de alça contínuos são utilizados para alívio sintomático da congestão (dispneia, edema) em pacientes com IC, incluindo ICFEp, mas não previnem hospitalizações a longo prazo nem alteram a progressão da doença. As diretrizes recomendam o uso de diuréticos na menor dose necessária para controlar os sintomas de hipervolemia, mas não como estratégia principal para prevenir desfechos. O uso contínuo e indiscriminado de diuréticos pode levar a depleção de volume, ativação neuro-hormonal e piora da função renal. A prevenção de hospitalizações na ICFEp é alcançada com iSGLT2 e controle de comorbidades, não com diuréticos.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a alternativa correta. O controle rigoroso das comorbidades (hipertensão, obesidade, diabetes, fibrilação atrial) é a base do tratamento da ICFEp, pois essas condições são os principais determinantes da disfunção diastólica. Além disso, os inibidores de SGLT2 (empagliflozina, dapagliflozina) demonstraram, em ensaios clínicos robustos (EMPEROR-Preserved e DELIVER), redução significativa do desfecho combinado de morte cardiovascular ou hospitalização por IC em pacientes com ICFEp, independentemente da presença de diabetes. As diretrizes atuais recomendam o uso de iSGLT2 para pacientes com ICFEp e ICFEr, com o objetivo de diminuir hospitalizações e morte cardiovascular. Essa é a principal estratégia terapêutica fundamentada em evidência para ICFEp.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Vasodilatadores potentes para reduzir a pré-carga não são recomendados como estratégia principal na ICFEp. Na ICFEp, o problema central é a disfunção diastólica, com rigidez ventricular e pressões de enchimento elevadas, mas a FEVE é preservada. A redução agressiva da pré-carga com vasodilatadores potentes pode causar hipotensão, redução do débito cardíaco e piora da função renal, especialmente em idosos. O manejo da congestão é feito com diuréticos em doses moderadas, e o controle da pressão arterial é importante, mas não com vasodilatadores potentes como estratégia principal. Não há evidência de que vasodilatadores potentes melhorem desfechos na ICFEp.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O uso empírico de digitálicos para aumentar a contratilidade não é indicado na ICFEp. Os digitálicos (digoxina) são utilizados na ICFEr para controle da frequência em fibrilação atrial e para melhora sintomática em pacientes com FEVE reduzida, mas não têm papel estabelecido na ICFEp, onde a contratilidade está preservada (FEVE normal). O uso de digitálicos na ICFEp pode aumentar o risco de arritmias e toxicidade, sem benefício comprovado. A digoxina não é recomendada pelas diretrizes para o tratamento da ICFEp.

Gabarito: letra C