Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Quadrix 2025

Terapia hormonal na pós-menopausa: indicação e contraindicações

Gabarito: letra B. Para uma mulher de 52 anos, na pós-menopausa há 2 anos, com sintomas vasomotores intensos (ondas de calor, sudorese noturna) e insônia, sem comorbidades, não tabagista, com mamografia e exame ginecológico normais, a conduta adequada é iniciar terapia hormonal combinada (estrogênio + progestagênio). A paciente é candidata ideal à terapia hormonal da menopausa (THM), pois está dentro da "janela de oportunidade" (menos de 10 anos de menopausa e idade inferior a 60 anos), não apresenta contraindicações e tem sintomas que impactam significativamente a qualidade de vida. As diretrizes da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) recomendam a THM como o tratamento mais eficaz para sintomas vasomotores, desde que não haja contraindicações.

A terapia hormonal da menopausa (THM) é o tratamento de primeira linha para os sintomas vasomotores moderados a intensos na mulher pós-menopausada. O raciocínio clínico começa pela avaliação de elegibilidade: a paciente tem 52 anos, está na pós-menopausa há apenas 2 anos, não tem comorbidades (IMC normal, PA normal), não é tabagista e tem rastreios normais (mamografia e exame ginecológico). Isso a coloca na "janela de oportunidade" — o período de até 10 anos desde a menopausa ou idade inferior a 60 anos — em que os benefícios da THM superam os riscos, especialmente para o risco cardiovascular e de eventos tromboembólicos.

A escolha entre terapia combinada e estrogênio isolado depende da presença do útero. Como o enunciado não menciona histerectomia, presume-se que a paciente tem útero. Nesse caso, o estrogênio isolado aumentaria o risco de hiperplasia e câncer de endométrio, sendo obrigatória a associação com progestagênio para proteger o endométrio. Essa é a base da alternativa B: terapia hormonal combinada (estrogênio + progestagênio).

A tibolona (alternativa C) é um esteroide sintético com atividade estrogênica, progestogênica e androgênica, que não requer progestagênio adicional porque não estimula o endométrio de forma significativa. No entanto, não é a primeira escolha para o controle de sintomas vasomotores — a THM convencional com estrogênio (combinado ou isolado) é preferida. Além disso, a tibolona tem eficácia um pouco inferior para sintomas vasomotores e está associada a maior risco de recorrência em mulheres com câncer de mama prévio.

As alternativas não hormonais (ISRS, clonidina) são opções para mulheres que não podem ou não querem usar hormônios, mas não são primeira linha quando a paciente é elegível. A fluoxetina (alternativa A) é um ISRS que pode reduzir ondas de calor, mas com eficácia menor que a THM e com efeitos colaterais. A clonidina (alternativa E) é um anti-hipertensivo central que também tem eficácia limitada para sintomas vasomotores e não é primeira linha. A alternativa D (evitar terapia hormonal devido à idade) é incorreta porque 52 anos está dentro da faixa etária em que a THM é recomendada, desde que não haja contraindicações.

A pegadinha central desta questão é a confusão entre as indicações e contraindicações da THM. Muitos candidatos acreditam que a idade avançada ou a pós-menopausa tardia contraindica a THM, mas o que importa é a avaliação individual de risco-benefício. A paciente em questão é uma candidata ideal, e a banca explora exatamente essa dúvida.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A fluoxetina (ISRS) é uma alternativa não hormonal para o controle de sintomas vasomotores, mas não é a primeira linha quando a paciente é elegível para THM. A eficácia dos ISRS para ondas de calor é modesta (redução de cerca de 50-60% dos sintomas, contra 80-90% da THM) e eles não tratam outros sintomas da menopausa, como a atrofia vaginal. A indicação de ISRS é reservada para mulheres com contraindicação à THM (ex.: câncer de mama, doença tromboembólica prévia) ou que preferem não usar hormônios. Como a paciente não tem contraindicações, a conduta adequada é a THM.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A terapia hormonal combinada (estrogênio + progestagênio) é a conduta de primeira linha para sintomas vasomotores moderados a intensos em mulher pós-menopausada elegível. A paciente tem 52 anos, está na pós-menopausa há 2 anos (dentro da janela de oportunidade), não tem contraindicações (sem comorbidades, não tabagista, mamografia e exame ginecológico normais). Como não há menção de histerectomia, presume-se útero presente, o que exige a associação de progestagênio ao estrogênio para proteção endometrial. A THM combinada é a opção mais eficaz para alívio dos sintomas e melhora da qualidade de vida.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A tibolona é um esteroide sintético com atividade estrogênica, progestogênica e androgênica, que não requer progestagênio adicional porque não estimula o endométrio de forma relevante. No entanto, não é a primeira escolha para sintomas vasomotores — a THM convencional é preferida por maior eficácia e mais evidências de segurança. A tibolona pode ser uma opção em mulheres com contraindicação a estrogênios ou como alternativa, mas não é a conduta inicial adequada para esta paciente elegível.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A idade de 52 anos não contraindica a terapia hormonal. A contraindicação por idade ocorre em mulheres com mais de 60 anos ou com mais de 10 anos de menopausa, quando os riscos cardiovasculares e de eventos tromboembólicos superam os benefícios. A paciente está dentro da janela de oportunidade (menos de 10 anos de menopausa e idade inferior a 60 anos), portanto a THM é recomendada. Evitar a THM apenas pela idade seria negar um tratamento eficaz a uma paciente elegível.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A clonidina é um anti-hipertensivo de ação central que pode reduzir ondas de calor, mas com eficácia limitada e efeitos colaterais (hipotensão, boca seca, sedação). Não é primeira linha para sintomas vasomotores. É uma opção de segunda ou terceira linha para mulheres com contraindicação à THM ou que não toleram outras alternativas. Para esta paciente elegível, a THM é a conduta adequada.

Gabarito: letra B