Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — Quadrix 2025

Diarreia Aguda Inflamatória: Conduta Terapêutica

Gabarito: letra A. O quadro clínico descrito — diarreia aguda com sangue, muco, tenesmo e dor abdominal — caracteriza uma disenteria bacteriana (diarreia inflamatória), e a conduta adequada é o início empírico de antibiótico, sendo o ciprofloxacino uma das opções de primeira linha. Essa conduta é sustentada pelas diretrizes de diarreia infecciosa aguda, que indicam terapia antibiótica empírica em pacientes com diarreia inflamatória e febre alta, com probabilidade de etiologia bacteriana, como Shigella.

A diarreia aguda é definida como um aumento na frequência e na fluidez das evacuações, com duração de até 14 dias. Ela pode ser classificada em dois grandes grupos, com base na fisiopatologia e na apresentação clínica: a diarreia inflamatória (ou disenteria) e a diarreia não inflamatória (ou aquosa). A distinção entre esses dois tipos é crucial, pois orienta a conduta terapêutica, especialmente a decisão de usar antibióticos.

A diarreia inflamatória é causada por bactérias enteroinvasivas, como Shigella, Salmonella, Campylobacter e Yersinia. Essas bactérias invadem a mucosa intestinal, causando inflamação, ulceração e destruição tecidual. Clinicamente, manifesta-se com fezes de pequeno volume, frequentes, com presença de sangue, muco e pus, além de tenesmo (dor à evacuação), dor abdominal intensa e febre. O exame coprológico revela grande quantidade de leucócitos e hemácias. Por outro lado, a diarreia não inflamatória é tipicamente causada por vírus (norovírus, rotavírus) ou toxinas bacterianas, resultando em fezes volumosas e aquosas, sem sangue ou muco, e geralmente sem febre alta.

No caso clínico apresentado, o paciente tem diarreia aguda com sangue e muco, tenesmo e dor abdominal, o que configura claramente uma diarreia inflamatória. A ausência de uso recente de antibióticos afasta a suspeita de colite por Clostridium difficile, e a ausência de sinais de desidratação grave indica que o paciente não necessita de hidratação venosa imediata. A conduta correta, portanto, é iniciar antibioticoterapia empírica, visando cobrir os patógenos bacterianos mais prováveis.

As diretrizes norte-americanas para diarreia infecciosa aguda recomendam o uso de antibióticos empíricos em pacientes imunocompetentes com diarreia inflamatória e febre alta, com probabilidade de Shigella, ou em pacientes que retornam de viagens internacionais com febre > 38,5°C e sinais de sepse. O esquema empírico de primeira linha inclui ciprofloxacino 500 mg VO 12/12h, ou cefalosporinas (cefuroxima, ceftriaxona), ou azitromicina 500 mg 1x/dia por 3 dias. O ciprofloxacino é uma fluoroquinolona com excelente atividade contra a maioria das bactérias enteroinvasivas, sendo a opção mais comumente utilizada.

É importante destacar que o uso de antibióticos não é recomendado para todas as diarreias. Na diarreia não inflamatória, de etiologia viral, os antibióticos são ineficazes e podem até prolongar a excreção do patógeno. Além disso, em casos de diarreia sanguinolenta causada por Escherichia coli entero-hemorrágica (EHEC), o uso de antibióticos é contraindicado, pois pode aumentar o risco de síndrome hemolítico-urêmica (SHU). A EHEC, no entanto, geralmente não causa tenesmo e costuma cursar sem febre, o que ajuda a diferenciá-la da disenteria bacteriana clássica.

A loperamida, um agente antimotilidade, é contraindicada em casos de diarreia inflamatória, pois pode piorar o quadro ao retardar a eliminação do patógeno e aumentar o risco de complicações, como megacólon tóxico. A hidratação é sempre importante, mas, na ausência de desidratação grave, a via oral é suficiente. A colonoscopia de urgência não é indicada para diarreia aguda, sendo reservada para casos de suspeita de doença inflamatória intestinal ou outras causas específicas.

Guarde a fronteira entre diarreia inflamatória e não inflamatória: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A presença de sangue, muco e tenesmo aponta para disenteria bacteriana, que exige antibiótico empírico.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O quadro clínico é de disenteria bacteriana (diarreia inflamatória), e o início empírico de ciprofloxacino é a conduta adequada. As diretrizes recomendam antibióticos empíricos para pacientes com diarreia inflamatória e febre alta, com probabilidade de etiologia bacteriana, e o ciprofloxacino é uma das opções de primeira linha. O paciente não tem contraindicação ao uso de antibióticos, pois negou uso recente e não apresenta sinais de desidratação grave.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O metronidazol é utilizado para o tratamento de giardíase e amebíase, que são parasitoses intestinais. A giardíase, em sua forma aguda, causa diarreia aquosa, fezes malcheirosas, distensão abdominal e flatulência, mas raramente causa diarreia mucossanguinolenta. O quadro clínico do paciente, com sangue e muco nas fezes e tenesmo, é mais sugestivo de disenteria bacteriana, não de giardíase. Portanto, o metronidazol não é a escolha adequada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hidratação venosa e observação, sem antibióticos, não é a conduta adequada para um paciente com disenteria bacteriana. Embora a hidratação seja sempre importante, o paciente não apresenta sinais de desidratação grave, e a presença de sangue, muco e tenesmo indica a necessidade de antibioticoterapia empírica. A observação sem antibióticos pode levar à progressão da doença e a complicações.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A colonoscopia de urgência não é indicada para o diagnóstico ou tratamento de diarreia aguda. Esse exame é reservado para casos de suspeita de doença inflamatória intestinal, sangramento gastrointestinal de origem desconhecida ou outras condições específicas. Na diarreia aguda, a avaliação clínica e, se necessário, exames laboratoriais (coproparasitológico, cultura de fezes) são suficientes para guiar a conduta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A loperamida é um agente antimotilidade que reduz a motilidade intestinal, sendo útil em casos de diarreia não inflamatória leve. No entanto, é contraindicada em casos de diarreia inflamatória, pois pode piorar o quadro ao retardar a eliminação do patógeno e aumentar o risco de complicações, como megacólon tóxico. No paciente com disenteria bacteriana, o uso de loperamida é inadequado.

Gabarito: letra A